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FENILEFRINA
Colírio, solução
O cloridrato de fenilefrina é uma amina simpaticomimética de síntese, com propriedades midriáticas.
Após aplicação na conjuntiva, a fenilefrina actua directamente nos receptores ?- adrenérgicos do olho, produzindo contracção do músculo dilatador da pupila (efeito midriático) e constrição das arteríolas da conjuntiva (efeito descongestionante). Em concentrações de 2,5 a 10%, o efeito da fenilefrina sobre a dilatação pupilar é apenas um pouco menor que o efeito produzido por um agente cicloplégico.
Em doses baixas, a fenilefrina também pode produzir midríase, especialmente quando aplicada na córnea lesada, após tonografia, após desenervação pós-ganglionar simpática, ou quando usada em associação com um agente anti-muscarínico (com um mecanismo de acção diferente). Pelo seu efeito directo sobre o músculo orbital do olho, a fenilefrina também pode aliviar a ptose em doentes com síndroma de Horner ou Raeder.
A seguir à aplicação tópica na conjuntiva de soluções contendo 2,5 a 10% de fenilefrina, pode ocorrer um decréscimo da pressão intra-ocular em olhos normais ou em doentes com glaucoma de ângulo aberto (crónico simples). Isto deve-se ao aumento da facilidade do fluxo de saída do humor aquoso e/ou à redução da sua produção.
A fenilefrina provoca apenas um ligeiro relaxamento do músculo ciliar, pelo que é pouco provável ocorrer uma cicloplegia substancial.
Fenilefrina (100 mg/ml) , colírio, solução, está indicado nos casos em que se pretende uma rápida dilatação pupilar e uma redução da congestão dos capilares, como seja:
Fenilefrina (1,25 mg/ml) , colírio, solução, está indicado em:
- Terapêutica adjuvante de uveíte anterior do olho e conjuntivites alérgicas.
Posologia da fenilefrina colírio (100 mg/ml)
Recomenda-se a instilação prévia de um anestésico local (minutos antes) da administração de fenilefrina, com o objectivo de prevenir o ardor ocular e lacrimejo e consequente diluição da solução.
Como média, recomenda-se a aplicação de uma a duas gotas, com dez minutos de intervalo entre cada gota.
Duração do tratamento com Fenilefrina colírio 100 mg/ml
A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico oftalmologista com base na situação clínica do paciente.
Posologia da fenilefrina colírio (1,25 mg/ml)
- 1 a 3 gotas no fundo do saco conjuntival, 3 a 4 vezes ao dia.
Duração do tratamento com Fenilefrina colírio 1,25 mg/ml
A duração de tratamento deve ser definida de acordo com o critério clínico. Tal como com todos os produtos vasoconstritores para os olhos, não deve ser usado para um tratamento longo.
Administração: Oftálmica
- Com a cabeça ligeiramente inclinada para trás e puxando a pálpebra inferior para baixo, aplicar as gotas de colírio de acordo com a posologia indicada
- Evitar o contacto do frasco com o olho.
- Uma vez aberta a embalagem, o colírio poderá ser utilizado até um máximo de 6 semanas.
Existe referência à interacção da fenilefrina com antidepressivos tricíclicos, IMAO e guanetidina, os quais podem potenciar o efeito hipertensor da fenilefrina, caso ocorra absorção sistémica da fenilefrina.
Nas doses terapêuticas, fenilefrina, colírio, não apresenta, habitualmente, efeitos indesejáveis.
Contudo, a sensação de ardor e de queimadura, bem como de hiperémia reactiva poderão ocorrer com doses excessivas e/ou uso muito frequente ou prolongado.
Ocasionalmente, em indivíduos predispostos, a midríase pode precipitar uma crise de glaucoma agudo de ângulo fechado.
Outros efeitos possíveis, caso ocorra absorção sistémica da fenilefrina, são os comuns a qualquer simpaticomimético, manifestando-se a nível do sistema nervoso central e do sistema cardiovascular: palpitações, taquicardia, hipertensão, aumento da sudação, palidez, cefaleias e tremores.
Contraindicações
- em pacientes com hipersensibilidade à fenilefrina, ou a qualquer dos componentes do medicamento;
- em doentes com ou predispostos a glaucoma de ângulo fechado (sobretudo se o epitélio está lesado por doença ou por tonometria);
- em doentes sob tratamento simultâneo com inibidores da MAO, ou que tenham cessado o tratamento à menos de 15 dias, ou antidepressivos tricíclicos;
- em doentes com Hipertensão Arterial grave;
- em crianças.
Advertências e precauções
- Desportistas: este medicamento contém uma substância activa, o cloridrato de fenilefrina, que pode induzir uma reacção positiva nos testes efectuados no decurso do controlo anti-doping.
- Indivíduos com doença cardíaca, hipertensão grave, glaucoma agudo, diabetes Mellitus insulina-dependente (tipo I), hipertiroidismo, ateriosclerose avançada e aneurisma;
- Utilizadores de lentes de contacto hidrófilas;
- Indivíduos que estão a fazer, concomitantemente, tratamento com outro(s) colírio(s), cujas substâncias activas são diferentes, devem aguardar 15 minutos após a última aplicação de Fenilefrina;
- Crianças e idosos, dado o risco de ocorrerem efeitos sistémicos.
- Doentes com asma e Hipertrofia Benigna da Próstata.
- Os doentes não deverão conduzir nem utilizar máquinas durante uma a duas horas após o efeito midriático.
O conservante do colírio (cloreto de benzalcónio) pode causar irritação ocular e é passível de descolorar lentes de contacto moles.
O conservante do Fenilefrina (cloreto de benzalcónio) pode depositar-se nas lentes de contacto hidrófilas, pelo que se recomenda que os portadores deste tipo de lentes as retirem antes de aplicar o colírio e aguardem cerca de 15 minutos, após aplicação, para voltarem a colocá-las.
A segurança da utilização do cloridrato de fenilefrina durante a gravidez e aleitamento não está totalmente estabelecida.
O seu uso, deverá ser controlado directamente pelo médico, que deve avaliar a razão benefício/risco mais favorável para cada caso.
Sobredosagem
Sintomas
Na eventualidade de ocorrer absorção sistémica com sobredosagem, os sintomas que poderão surgir são vómitos, alterações do ritmo cardíaco e hipertensão. Nesta situação deve ser imediatamente procurada assistência médica / hospitalar.
Tratamento
A administração endovenosa de um bloqueador ?- adrenérgico como a fentolamina (5 a 10 mg, IV) está indicada no tratamento da hipertensão provocada pela fenilefrina.
DROSPIRENONA + ETINILESTRADIOL
Comprimido revestido por película
O efeito contraceptivo de Drospirenona + Etinilestradiol baseia-se na interacção de vários factores, considerando-se como os mais importantes a inibição da ovulação e as alterações do endométrio.
O contraceptivo oral combinado com etinilestradiol e o progestagénio drospirenona. Numa dose terapêutica, a drospirenona também possui propriedades antiandrogénicas e antimineralocorticóides ligeiras. Não tem qualquer actividade estrogénica, glucocorticóide e antiglucocorticóide. Isto confere à drospirenona um perfil farmacológico semelhante à hormona natural progesterona.
Não existem indicações de estudos clínicos de que as propriedades antimineralocorticóides ligeiras de Drospirenona + Etinilestradiol resultem num efeito antimineralocorticóide ligeiro.
Com a utilização de COC com dose mais elevada (50 µg etinilestradiol) o risco de cancro do endométrio e dos ovários é reduzido. O facto de isto também se aplicar aos COC de dose mais reduzida permanece por confirmar.
- Contracepção hormonal
Nota: Nas mulheres com acne moderado aconselha-se uma dose maior de etinilestradiol
- Como iniciar Drospirenona + Etinilestradiol
Sem uso prévio de contraceptivos hormonais (no último mês)
A toma dos comprimidos deve ser iniciada no dia 1 do ciclo natural da mulher (i. e., no primeiro dia da sua hemorragia menstrual).
Quando muda de outro contraceptivo oral combinado (COC)
A mulher deve iniciar Drospirenona + Etinilestradiol no dia a seguir ao intervalo habitual sem hormonas (intervalo sem comprimido ou dos comprimidos de placebo) do seu método contraceptivo oral combinado anterior. No caso de ter utilizado anel vaginal ou sistema transdérmico, a mulher deve começar a utilizar Drospirenona + Etinilestradiol, preferencialmente, no dia em que é retirado mas, no máximo, quando fosse altura da aplicação seguinte.
Quando muda de um método apenas com progestagénio (pílula apenas com progestagénio, injecção, implante) ou de um sistema intra-uterino com progestagénio (SIU)
A mulher pode mudar, em qualquer dia, da pílula apenas com progestagénio (de um implante ou do SIU no dia em que é retirado, de um injectável no dia em que fosse altura da próxima injecção) mas deve, em todos estes casos, ser aconselhada a utilizar adicionalmente, um método de barreira durante, pelo menos, os primeiros 7 dias de toma dos comprimidos.
Após um aborto durante o primeiro trimestre
A mulher pode começar a tomar imediatamente. Ao fazê-lo, não necessita de tomar medidas anticoncepcionais adicionais.
Após um parto ou aborto durante o segundo trimestre
A mulher deve ser aconselhada a começar entre o 21º e 28º dia após o parto ou aborto durante o segundo trimestre. Se começar mais tarde, a mulher deve ser aconselhada a utilizar, adicionalmente, um método de barreira durante os primeiros 7 dias. No entanto, se já tiver tido relações sexuais, a gravidez deve ser excluída antes de iniciar a utilização do COC ou a mulher deve aguardar até à sua primeira menstruação.
O que fazer quando houver esquecimento dos comprimidos
Se o atraso na toma do comprimido for inferior a 12 horas, a protecção contraceptiva não está reduzida. A mulher deve tomar o comprimido assim que se lembrar e deve tomar os restantes comprimidos à hora habitual.
Se se atrasar mais de 12 horas na toma de um comprimido activo (nos blisters de 28 unidades a ultima fila de 7 medicamentos são placebo), a protecção contraceptiva pode estar reduzida. Os comprimidos não tomados podem ser geridos pelas duas regras básicas que se seguem:
Os aconselhamentos seguintes referem-se apenas a comprimidos activos não tomados (filas 1-3 do blister):
Se a utilizadora se atrasar menos de 12 horas na toma do comprimido activo, a protecção contraceptiva não está reduzida. A mulher deve tomar o comprimido assim que se lembrar e deve tomar os restantes comprimidos à hora habitual.
Se se atrasar mais de 12 horas na toma de um comprimido activo, a protecção contraceptiva pode estar reduzida. Os comprimidos não tomados podem ser geridos pelas duas regras básicas que se seguem:
1. A toma dos medicamentos nunca deve ser interrompida durante mais de 7 dias consecutivos
2. São necessários 7 dias de toma ininterrupta dos comprimidos para atingir uma supressão adequada do eixo hipotalâmico-pituitário-ovariano.
Desta forma, fazem-se as seguintes recomendações para a prática diária:
Semana 1
A utilizadora deve tomar o último comprimido esquecido assim que se lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo. Depois, deve continuar a tomar os comprimidos restantes à hora habitual. Para além disso, deve ser utilizado um método de barreira como, por exemplo, um preservativo nos 7 dias seguintes. Se tiver tido relações sexuais nos 7 dias anteriores, deve ser considerada a possibilidade de gravidez. Quantos mais comprimidos não forem tomados e quanto mais próximos forem da fase dos comprimidos de placebo, maior o risco de gravidez.
Semana 2
A utilizadora deve tomar o último comprimido esquecido assim que se lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo. Depois, deve continuar a tomar os comprimidos restantes à hora habitual. Desde que a mulher tenha tomado os comprimidos correctamente nos 7 dias anteriores ao primeiro comprimido não tomado, não há necessidade de tomar precauções contraceptivas adicionais. No entanto, se não tiver tomado mais de 1 comprimido, a mulher deve ser aconselhada a utilizar precauções adicionais durante os 7 dias seguintes após o último comprimido que se esqueceu de tomar.
Semana 3
O risco de fiabilidade reduzida está iminente devido à proximidade da fase de comprimidos de placebo de 7 dias. No entanto, ao ajustar o horário de toma dos medicamentos, ainda pode ser prevenida a redução da protecção contraceptiva. Seguindo qualquer uma das duas opções que se seguem, não existe necessidade de tomar precauções contraceptivas adicionais, desde que nos 7 dias anteriores ao primeiro comprimido não tomado, a mulher tenha tomado todos os comprimidos correctamente. Se não for este o caso, deve seguir a primeira destas duas opções e tomar, também, precauções adicionais durante os 7 dias seguintes.
A utilizadora deve tomar o último comprimido esquecido assim que se lembrar, mesmo que isso signifique tomar dois comprimidos ao mesmo tempo.
Depois, continua a tomar os comprimidos à hora habitual até ter tomado todos os comprimidos activos. Os 7 comprimidos da última fila (comprimidos de placebo) devem ser deitados fora. A embalagem de blister seguinte deve ser imediatamente iniciada.
É pouco provável que a utilizadora tenha hemorragia de privação até ao final da secção de comprimidos activos da segunda embalagem, mas pode ter spotting ou hemorragia de disrupção nos dias de toma dos comprimidos.
A mulher pode também ser aconselhada a descontinuar a toma de comprimidos activos da embalagem de blister actual. Deve, então, tomar os comprimidos da última fila (comprimidos de placebo) durante até 7 dias, incluindo os dias em que não tomou os comprimidos e, posteriormente, continuar com a embalagem de blister seguinte.
Se a mulher não tiver tomado alguns comprimidos e, posteriormente, não tiver hemorragia de privação na fase dos comprimidos de placebo, deve ser considerada a possibilidade de uma gravidez.
Recomendações no caso de perturbações gastrointestinais
No caso de perturbações gastrointestinais graves (por ex., vómito ou diarreia intensa), a absorção pode não ser completa e devem ser tomadas medidas contraceptivas adicionais. Se o vómito ocorrer 3-4 horas após a toma do comprimido activo, deve ser tomado outro comprimido assim que possível. Se possível, o novo comprimido deve ser tomado dentro de 12 horas do horário habitual de toma dos comprimidos.
Se passarem mais de 12 horas, aplicam-se os conselhos relativos a comprimidos não tomados. Se a mulher não quiser alterar o seu horário normal de toma dos medicamentos, tem de tomar o(s) comprimido(s) extra de outra embalagem de blister
Como adiar a hemorragia de privação
Para retardar uma menstruação, a mulher deve continuar com outra embalagem de blister de Drospirenona + Etinilestradiol sem o intervalo sem comprimidos. O adiamento pode ser realizado durante o tempo que quiser até ao final dos comprimidos da segunda embalagem. Durante o adiamento, a mulher pode ter hemorragia de disrupção ou spotting. A ingestão normal de Drospirenona + Etinilestradiol é, então, retomada depois do intervalo sem medicamento de 7 dias.
Para mudar a sua menstruação para outro dia da semana, diferente do habitual com o esquema actual, a mulher pode ser aconselhada a reduzir o próximo intervalo sem comprimidos os dias que quiser. Quanto mais curto o intervalo, maior o risco de não ter hemorragia de privação e de ter hemorragia de disrupção e spotting durante a embalagem seguinte (tal como quando atrasa a menstruação).
Via de administração: Via oral
- Os comprimidos devem ser tomados todos os dias, aproximadamente à mesma hora, se necessário com algum líquido, pela ordem indicada na embalagem blister.
Administração com blister de 21 Unidades (Aliane®, Aranka®, Dretine®, Dretinelle®, Drosetil®, Drosperidona + Etinilestradiol Genérico, Fovopa®, Liladros®, Nievuna®, Palandera®, Petibelle®, Yasmin® e Yasminelle®)
Tomar um comprimido todos os dias, durante 21 dias consecutivos. Cada embalagem subsequente será iniciada após o intervalo sem medicamento de 7 dias, período em que ocorre a hemorragia de privação. A hemorragia de privação tem início, normalmente, 2-3 dias após a toma do último comprimido e pode não ter terminado antes de iniciar a embalagem seguinte.
Administração com blister de 28 Unidades (Bretanov®, Kiscepla®, Linatera®, Lunoa®, Nelecta®, Nubene®, Tunile® e Yaz®)
A toma dos comprimidos é contínua. Tomar um comprimido todos os dias, durante 28 dias consecutivos. Cada embalagem subsequente deve ser iniciada após o último comprimido da embalagem anterior. A hemorragia de privação tem início, normalmente, no dia 2-3 após o início dos comprimidos de placebo (última fila) e pode não ter terminado antes de iniciar a embalagem seguinte.
Devem ser consultadas as informações de prescrição das medicações concomitantes para identificar potenciais interacções.
Influência de outros medicamentos sobre Drospirenona + Etinilestradiol
As interacções entre os contraceptivos orais e outros medicamentos podem conduzir a hemorragia de disrupção e/ou insucesso do contraceptivo. Foram comunicadas as seguintes interacções na literatura.
Fármacos indutores enzimáticos
Esta situação foi estabelecida com hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina e rifampicina; suspeita-se também da oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e do hipericão ou Erva de S. João (Hypericum perforatum). O mecanismo desta interacção parece basear-se nas propriedades indutoras de enzimas hepáticas destas substâncias activas. A indução enzimática máxima não é, normalmente, observada durante 2-3 semanas, mas pode, depois, ser mantida durante pelo menos 4 semanas após a cessação da terapêutica com o medicamento.
As mulheres em tratamento de curto prazo (até uma semana) com qualquer uma das classes de medicamentos ou substâncias activas individuais acima mencionadas devem utilizar, temporariamente, um método de barreira para além dos COC, ou seja, durante o período de administração concomitante dos medicamentos e durante 7 dias após a sua descontinuação.
As mulheres que tomam rifampicina devem utilizar um método de barreira, para além dos COC, durante o período de administração da rifampicina e durante 28 dias após a sua descontinuação.
Se a administração do medicamento concomitante se prolongar para além do fim dos comprimidos da embalagem de blister de COC, a embalagem de COC seguinte deve ser iniciada sem o habitual intervalo sem comprimido.
Os peritos recomendam que as mulheres em tratamento de longo prazo com medicamentos indutores de enzimas hepáticas aumentem as doses de esteróides contraceptivos.
Se não for desejável uma dose de contraceptivo elevada ou se essa dose parecer insatisfatória ou não fiável, por ex. no caso de hemorragia de disrupção, deve ser aconselhada a utilização de outro método contraceptivo não hormonal.
Os principais metabolitos de drospirenona no plasma humano são criados sem envolvimento do sistema citocromo P450. Desta forma, é pouco provável que os inibidores deste sistema enzimático influenciem o metabolismo da drospirenona.
Antibióticos
Foram comunicados insucessos dos contraceptivos com antibióticos, tais como a ampicilina e as tetraciclinas. O mecanismo deste efeito não foi esclarecido.
As mulheres em tratamento de curto prazo (até uma semana) com qualquer uma das classes de medicamentos ou substâncias activas individuais acima mencionadas devem utilizar, temporariamente, um método de barreira para além dos COC, ou seja, durante o período de administração concomitante dos medicamentos e durante 7 dias após a sua descontinuação.
Influência de Drospirenona + Etinilestradiol noutros medicamento
Os contraceptivos orais podem afectar o metabolismo de algumas outras substâncias activas. Desta forma, as concentrações de plasma e tecidos podem aumentar (por ex., ciclosporina) ou diminuir (por ex. lamotrigina).
Com base em estudos de inibição in vitro e em estudos de interacção in vivo em voluntárias que utilizam omeprazol, sinvastatina e midazolam como substrato marcador, é pouco provável a ocorrência de uma interacção da drospirenona em doses de 3 mg com o metabolismo de outras substâncias activas.
ECA e AINEs
Em doentes sem insuficiência renal, a utilização concomitante de drospirenona e de inibidores da ECA ou AINE não demonstrou um efeito significativo no potássio sérico. No entanto, a utilização concomitante de Drospirenona + Etinilestradiol com antagonistas da aldosterona ou diuréticos poupadores de potássio não foi estudada. Neste caso, o potássio sérico deve ser testado durante o primeiro ciclo de tratamento.
Testes laboratoriais
A utilização de esteróides contraceptivos pode influenciar os resultados de determinados testes laboratoriais, incluindo os parâmetros bioquímicos do fígado, tiróide, função adrenal e renal, níveis de plasma de proteínas (transportadoras), por ex., globulina de ligação aos corticosteróides e fracções de lípidos/lipoproteínas, parâmetros do metabolismo de hidratos de carbono e parâmetros de coagulação e fibrinólise. As alterações permanecem, normalmente, dentro dos valores laboratoriais normais. A drospirenona provoca um aumento da actividade da renina plasmática e da aldosterona plasmática, induzido pela sua ligeira actividade antimineralocorticóide.
Foram descritas as seguintes reacções medicamentosas adversas durante a utilização de Drospirenona + Etinilestradiol:
Infecções e infestações
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Candidíase, Herpes simplex
Doenças do sistema imunitário
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Reacção alérgica
Doenças do metabolismo e da nutrição
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Aumento do apetite
Perturbações do foro psiquiátrico
Frequentes (>1/100 a <1/10) Instabilidade emocional
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Depressão, Nervosismo, Perturbações do sono, Diminuição da líbido
Doenças do sistema nervoso
Frequentes (>1/100 a <1/10) Cefaleia
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Parestesia, Tonturas
Afecções oculares
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Perturbações visuais
Cardiopatias
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Extra-sístoles, Taquicardia
Vasculopatias
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Embolismo pulmonar, Hipertensão, Enxaqueca, Variz
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Faringite
Doenças gastrointestinais
Frequentes (>1/100 a <1/10) Dor abdominal
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Náuseas, Vómito, Gastroenterite, Diarreia, Obstipação, Doença gastrointestinal
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos
Frequentes (?1/100 a <1/10) Acne
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Angioedema, Alopécia, Prurido, Erupção cutânea, Pele seca, Seborreia, Afecção cutânea
Afecções musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Dor no pescoço, Dor nas extremidades, Cãibras musculares
Doenças renais e urinárias
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Cistite
Doenças dos órgãos genitais e da mama
Frequentes (>1/100 a <1/10) Mastalgia, Aumento do peito, Dismenorreia, Metrorragia
Pouco frequentes (?1/1.000 a <1/100) Neoplasma da mama, Mastopatia fibrocística, Galactorreia, Quisto no ovário, Rubor, Perturbação menstrual, Amenorreia, Menorragia, Candidíase vaginal, Vaginite, Descarga genital, Perturbação vulvovaginal, Secura vaginal, Dor pélvica, Esfregaço Papanicolau suspeito
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Edema, Astenia, Dor, Sede excessiva, Aumento da transpiração
Exames complementares de diagnóstico
Frequentes (>1/100 a <1/10) Aumento de peso
Pouco frequentes (>1/1.000 a <1/100) Diminuição de peso
Os contraceptivos orais combinados (COC) não devem ser utilizados na presença de qualquer uma das condições indicadas na lista abaixo. Caso qualquer uma das condições apareça pela primeira vez durante a utilização de COC, o produto deve ser interrompido imediatamente.
- Trombose venosa actual ou anterior (trombose venosa profunda, embolismo pulmonar).
- Trombose arterial actual ou anterior (por ex., enfarte do miocárdio) ou sintomas prodrómicos (por ex., angina pectoris e acidente isquémico transitório).
- Acidente vascular cerebral actual ou anterior.
- A presença de um ou de vários factores de risco graves de trombose arterial
- Diabetes mellitus com sintomas vasculares
- Hipertensão grave
- Dislipoproteinemia grave
- Predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial, tal como resistência APC, deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, hiperhomocisteinemia e anticorpos antifosfolípidos (anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico).
- Pancreatite ou história da mesma, se associada a hipertrigliceridemia grave
- Presença ou história de doença hepática grave, desde que os valores da função hepática não tenham regressado ao normal.
- Insuficiência renal grave ou insuficiência renal aguda.
- Presença ou história de tumores do fígado (benignos ou malignos).
- Existência ou suspeita de neoplasias influenciadas por esteróides sexuais (por ex., dos órgãos genitais ou da mama).
- Hemorragia vaginal não diagnosticada.
- História de enxaqueca com sintomas neurológicos focais.
- Hipersensibilidade às substâncias activas ou a qualquer dos excipientes.
Advertências e precauções
Se estiverem presentes algumas das condições/factores de risco abaixo, os benefícios da utilização de COC devem ser ponderados em relação aos possíveis riscos para cada mulher em particular e debatidos com ela antes de começar a utilizá-los. No caso de agravamento, exacerbação ou primeiro aparecimento de qualquer uma destas condições ou factores de risco, a mulher deve contactar o seu médico. O médico deve, então, decidir se a utilização de COC deve ser interrompida.
Perturbações circulatórias
Foi demonstrado em estudos epidemiológicos que a incidência de TEV em utilizadoras de contraceptivos orais com baixo teor de estrogénio (< 50 µg etinilestradiol) situa-se entre 20 a 40 casos por 100.000 mulheranos, mas esta estimativa de risco varia de acordo com o progestagénio. Isto compara-se com 5 a 10 casos por 100.000 mulher-anos nas não utilizadoras.
A utilização de qualquer contraceptivo oral combinado implica um maior risco de tromboembolismo venoso (TEV) em comparação com a não utilização. O aumento do risco de TEV é mais elevado no primeiro ano em que uma mulher utiliza um contraceptivo oral combinado. A incidência de TEV associado à gravidez calcula-se em 60 casos por 100.000 gravidezes. O TEV é fatal em 1%-2% dos casos.
Estudos epidemiológicos também associaram a utilização de COC combinados a um maior risco de tromboembolismo arterial (enfarte do miocárdio, acidente isquémico transitório).
Muito raramente, foi comunicada a ocorrência de tromboses noutros vasos sanguíneos, por ex., hepáticos, mesentéricos, renais, cerebrais ou veias e artérias retinianas, nas utilizadoras de pílulas contraceptivas. Não existe consenso sobre se a ocorrência destes eventos está associada à utilização de contraceptivos hormonais.
Tumores
Alguns estudos epidemiológicos comunicaram um maior risco de cancro do colo do útero em utilizadoras de longo prazo de COC, mas permanece a controvérsia sobre até que ponto estas conclusões podem ser atribuídas aos efeitos de confusão do comportamento sexual e de outros factores, tais como o vírus do papiloma humano (VPH).
Uma meta-análise de 54 estudos epidemiológicos indicou que existe um risco relativo (RR = 1,24) ligeiramente maior de diagnóstico de cancro da mama em mulheres que estão a utilizar COC. O aumento do risco desaparece gradualmente ao longo de 10 anos após a cessação da utilização de COC. Como o cancro da mama é raro em mulheres com menos de 40 anos, o aumento do número de diagnósticos do cancro da mama em utilizadoras actuais e recentes de COC é pequeno em relação ao risco global de cancro da mama. Estes estudos não fornecem evidências de causalidade. O padrão observado de maior risco pode dever-se a um diagnóstico mais precoce do cancro da mama em utilizadoras de COC, aos efeitos biológicos dos COC ou a uma combinação de ambos. Os cancros da mama diagnosticados em utilizadoras sistemáticas estão tendencialmente menos avançados clinicamente do que os diagnosticados em mulheres que nunca foram utilizadoras.
Em casos raros, foram comunicados tumores benignos do fígado e, ainda mais raramente, tumores malignos do fígado em utilizadoras de COCs. Em casos isolados, estes tumores levaram a hemorragias intra-abdominais com risco de vida. Deve ser considerado um tumor hepático no diagnóstico diferencial quando ocorrem dores abdominais superiores intensas, aumento do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal em mulheres que tomam COC.
O componente progestagénio é um antagonista da aldosterona com propriedades de poupador de potássio
Na maioria dos casos, não é esperado qualquer aumento dos níveis de potássio. No entanto, num estudo clínico, em algumas doentes com insuficiência renal ligeira ou moderada e utilização concomitante de medicamentos poupadores de potássio, os níveis de potássio aumentaram ligeiramente, mas não significativamente, durante a ingestão de drospirenona. Assim, recomenda-se a verificação do potássio sérico durante o primeiro ciclo de tratamento em doentes que apresentem insuficiência renal e um nível de potássio sérico pré-tratamento no intervalo de referência superior e, especialmente, durante o uso concomitante de medicamentos poupadores de potássio.
Hipertrigliceridemia
As mulheres com hipertrigliceridemia, ou uma história familiar da mesma, podem ter um maior risco de pancreatite se utilizarem COC.
Embora tenham sido comunicados pequenos aumentos da tensão arterial em muitas mulheres que tomam COC, os aumentos clinicamente relevantes são raros
Apenas nestes casos raros se justifica uma descontinuação imediata da utilização de COC. Se, durante a utilização de um COC em hipertensão pré-existente, os valores de tensão arterial constantemente altos ou um aumento significativo da tensão arterial não responderem de forma adequada ao tratamento anti-hipertensivo, os COC devem ser retirados. Se for considerado adequado, a utilização de COC pode ser retomada se for possível obter valores normotensos com terapêutica anti-hipertensiva.
A utilização de COC pode desencadear ou deteriorar determinadas condições patológicas
Foi comunicada a ocorrência ou deterioração das seguintes condições tanto com a gravidez, como com a utilização de COC, mas a evidência de uma associação à utilização de COC é inconclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado com colestase; cálculos biliares; porfíria; lúpus eritematoso sistémico; síndroma hemolítica urémica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda da audição relacionada com otosclerose.
Nas mulheres com angioedema hereditário os estrogénios exógenos podem induzir ou exacerbar os sintomas de angioedema.
As perturbações agudas ou crónicas da função hepática podem requerer a descontinuação da utilização de COC até que os marcadores da função hepática regressem ao normal. O reaparecimento de icterícia colestática e/ou prurido relacionado com colestase que tenha ocorrido anteriormente durante a gravidez ou durante a utilização anterior de esteróides sexuais, requer a descontinuação dos COC.
Embora os COCs possam ter um efeito sobre a resistência periférica à insulina e sobre a tolerância à glicose, não existe evidência da necessidade de alterar o regime terapêutico das diabéticas que utilizam doses baixas de COC (com < 0,05 mg de etinilestradiol). No entanto, as mulheres diabéticas devem ser cuidadosamente observadas, principalmente na fase inicial da utilização de COC.
Foi comunicado o agravamento da depressão endógena, da epilepsia, da doença de Crohn e da colite ulcerosa durante a utilização de COC.
Pode ocorrer, ocasionalmente, cloasma, principalmente em mulheres com uma história de cloasma gravídico. As mulheres com tendência para terem cloasma devem evitar a exposição ao sol ou à radiação ultravioleta quando estão a tomar COC.
Exame/consulta médica
Antes do início ou da reintrodução de Drospirenona + Etinilestradiol deve ser realizada uma história médica completa (incluindo história familiar) e deve ser excluída a gravidez. Deve ser medida a tensão arterial e realizado um exame físico, orientados pelas contra-indicações e pelas advertências. Deve ser recomendado à mulher que leia atentamente o folheto do utilizador e que cumpra os conselhos dados. A frequência e natureza dos exames devem basear-se nas linhas orientadoras da prática estabelecidas e adaptar-se à mulher em particular.
As mulheres devem ser informadas de que os contraceptivos orais não protegem contra as infecções de VIH (SIDA) e outras doenças sexualmente transmissíveis.
Eficácia reduzida
A eficácia dos COC pode ser reduzida no caso de, por ex., comprimidos não tomados, perturbações gastrointestinais, vómitos ou diarreia grave ou medicação concomitante.
Controlo reduzido do ciclo
Durante a utilização de qualquer COC, podem ocorrer hemorragias irregulares (spotting ou hemorragia de disrupção), principalmente durante os primeiros meses de utilização. Assim, a avaliação de qualquer hemorragia irregular só é significativa após um intervalo de adaptação de cerca de três ciclos.
Se as irregularidades hemorrágicas persistirem ou ocorrerem após ciclos anteriormente regulares, então devem ser consideradas causas não hormonais e são indicadas medidas de diagnóstico adequadas de forma a excluir neoplasias ou gravidez. Estas podem incluir uma raspagem.
Em algumas mulheres pode não ocorrer a hemorragia de privação durante o intervalo sem comprimidos. Se os COC tiverem sido tomados de acordo com as instruções, é pouco provável que a mulher esteja grávida. No entanto, se os COC não tiverem sido tomados de acordo com estas instruções antes da primeira hemorragia de privação em falta, ou se tiverem faltado duas hemorragias de privação, a gravidez deve ser excluída antes da continuação da utilização de COC.
Gravidez
Se ocorrer uma gravidez durante a utilização de Drospirenona + Etinilestradiol , a preparação deve ser imediatamente retirada. Estudos epidemiológicos extensivos não revelaram qualquer aumento do risco de malformações congénitas em crianças nascidas de mulheres que utilizaram COC antes da gravidez, nem um efeito teratogénico devido à toma inadvertida de COC durante a gravidez. Não foram realizados estudos sobre esta questão com Drospirenona + Etinilestradiol .
Os estudos em animais revelaram efeitos indesejáveis durante a gravidez e o aleitamento. Com base nestes estudos em animais, não podem ser excluídos efeitos indesejáveis devido à acção hormonal dos compostos activos. No entanto, a experiência geral com COC durante a gravidez não forneceu qualquer evidência de um efeito indesejável efectivo em humanos.
Os dados disponíveis relativos à utilização de Drospirenona + Etinilestradiol durante a gravidez são demasiado limitados para permitir chegar a conclusões sobre efeitos adversos de Drospirenona + Etinilestradiol sobre a gravidez, a saúde do feto ou do recém-nascido. Até à data, não se encontram disponíveis quaisquer dados epidemiológicos relevantes.
Aleitamento
O aleitamento pode ser influenciado pelos COC, pois estes podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Assim, a utilização de COC não deve ser recomendada até que a mãe que está a amamentar tenha desmamado totalmente o seu filho. Pequenas quantidades dos esteróides contraceptivos e/ou dos respectivos metabolitos podem ser excretadas com o leite durante a utilização de COC. Estas quantidades podem afectar a criança.
Sobredosagem
Não houve ainda qualquer experiência com sobredosagem de Drospirenona + Etinilestradiol. Com base na experiência geral com contraceptivos orais combinados, os sintomas que podem ocorrer neste caso raro são: náusea, vómito e, em raparigas jovens, ligeira hemorragia vaginal. Não existem antídotos e quaisquer outros tratamentos devem ser sintomáticos.
DEFLAZACORTE
Comprimidos
O deflazacorte é um glucocorticóide. As propriedades anti-inflamatórias e imunosupressoras são utilizadas no tratamento de larga variedade de estados patológicos e são comparáveis às exercidas por outros glucocorticóides, com potência de 0,8 relativamente à prednisona e prednisolona ( a equivalência terapêutica é de cerca de 6 mg de deflazacorte para 5 mg de prednisona).
Estudos clínicos comparativos mostram que o deflazacorte, relativamente à prednisona em doses equivalentes:
1. Inibe menos a absorção intestinal de cálcio e aumenta em menor medida a excreção urinária de cálcio.
2. Reduz significativamente menos o volume trabecular ósseo e o conteúdo mineral ósseo.
3. Tem menor efeito no crescimento de crianças pré- púberes.4. Produz efeito diabetogénico reduzido em indivíduos normais, em indivíduos com antecedentes de diabetes e em diabéticos.
- Insuficiência cortico-suprarrenal primária ou secundária
- Doenças reumáticas
- Colagenoses
- Doenças pulmonares
- Alergias
- Doenças hematológicas
- Doenças neoplásicas
- Doenças dermatológicas
- Doenças renais
- Doenças gastrointestinais
- Doenças oftalmológicas
- Alterações do sistema nervoso periférico
Em vista dos menores efeitos deletérios no crescimento e na massa óssea (“bone-saving”, poupador do osso) o deflazacorte pode tornar-se especialmente útil nos doentes que precisam de altas doses e/ou de tratamentos longos, e em especial nos doentes com outros factores de risco de osteoporose ou de atraso do crescimento. O efeito diabetogénico reduzido confere valor ao deflazacorte no diabético (quando há necessidade imperiosa de corticoterapia) e nos doentes com risco aumentado de diabetes (pré- diabéticos, antecedentes familiares).
- A dose mínima eficaz é de 3 mg/dia em toma única ou para doses elevadas, em 2 ou 3 tomas diárias.
- A dose diária pode ser aumentada para 90 mg, ou ainda mais.
- As doses diárias devem ajustar-se a cada caso individual, em função do diagnóstico, da gravidade da doença, do prognóstico, da duração provável da doença e do tratamento, da resposta terapêutica e da tolerância. Deve usar-se a dose mais baixa que produza resultado aceitável; quando for possível reduzir a dose, a implementação deverá ser gradual. Durante tratamento prolongado, pode ser necessário aumentar a dose transitoriamente, durante períodos de stress ou exacerbação da doença.
Posologia na Doença aguda
Adultos
Até 120 mg/dia, em função da gravidade dos sintomas, durante alguns dias.
Dependendo da resposta clínica, a dose deverá ser reduzida gradualmente até alcançar a dose mínima eficaz.
Posologia na Doença crónica
A dose de manutenção não ultrapassará habitualmente 18 mg/dia.
Crianças
Os estudos clínicos indicam que 0,25 a 1,5 mg/Kg/dia de deflazacorte são doses adequadas para tratar crianças.
A decisão de instaurar a corticoterapia prolongada em qualquer doente deverá basear-se na consideração dos riscos.
Deverá persistir-se na avaliação continuada e repetida do estado clínico e considerar a redução da dose ou a suspensão gradual do tratamento.
Administração: Oral
- A administração oral deve-se realizar preferencialmente com alimentos, para reduzir a intolerância gastrointestinal.
- A dose inicial deve-se manter ou ajustar até a resposta ser satisfatória. Caso se suspenda ou reduza o tratamento, a dose deve-se reduzir gradualmente; já que uma suspensão brusca poderá originar um episódio de insuficiência adrenocortical
Embora os estudos clínicos com deflazacorte não tenham permitido encontrar interacções medicamentosas, deve observar-se precaução semelhante à habitual durante corticoterapia.
Recomenda-se aumento das doses de manutenção dos corticosteróides quando se administram ao mesmo tempo os seguintes fármacos: antiepiléticos (fenobarbital, fenitoína), certos antibióticos (rifampicina), anticoagulantes (cumarínicos) ou broncodilatadores (efedrina).
Se o doente em corticoterapia for medicado ao mesmo tempo com certos antibióticos (eritromicina, troleandomicina), estrogénios ou preparações com estrogénios, recomenda-se reduzir a dose de glucocorticóide.
Deve também ter-se em consideração, tal como com outros glucocorticóides, a possibilidade de diminuição de níveis de salicilatos, aumento do risco de hipocalémia com uso concomitante de diuréticos ou glucosidos cardíacos e a uma relaxação prolongada após administração de relaxantes musculares não despolarizantes.
Os efeitos indesejáveis durante tratamentos com deflazacorte são os característicos dos glucocorticóides, mas com efeitos menores no metabolismo ósseo e glicídico.
Foram descritos os seguintes efeitos:
- susceptibilidade aumentada a infecções, alterações digestivas (dispepsia, úlcera péptica, perfuração de úlcera, hemorragia, e pancreatite aguda sobretudo em crianças), desequilíbrio hidro-electrolítico (retenção de sódio com hipertensão, edema e insuficiência cardíaca, deplecção de potássio), efeitos músculo- esqueléticos (atrofia muscular, miopatia aguda que pode ser desencadeada por relaxantes musculares não despolarizantes, astenia, osteoporose, balanço azotado negativo), efeitos cutâneos (diminuição da espessura da pele, estrias, acne) perturbações neuropsiquiátricas (cefaleias, vertigens, euforia, insónia, hipercinesia, hipomania ou depressão, pseudotoumor cerebri em crianças), efeitos oftálmicos (cataratas subcapsulares posteriores, sobretudo em crianças, aumento de pressão intraocular), casos raros de reacções alérgicas, efeitos endócrinos (aumento de peso com distribuição cushingóide da panípula adiposa e face lunar, hirsutismo, amenorreia, diabetes mellitus, inibição do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso do crescimento, e insuficiência corticosuprarrenal relativa que pode subsistir 1 ano ou mais após o termo de corticoterapia prolongada).
Uma miopia aguda pose ser precipitada por relaxantes musculares não despolarizantes em doentes tratados com corticosteróides sistémicos (especialmente durante uma terapêutica com doses elevadas e após tratamento prolongado).
Contraindicações
- Hipersensibilidade à substância activa (deflazacorte) ou a qualquer dos ingredientes de Deflazacorte.
- Doentes recebendo imunização com vírus vivo.
Advertências e precauções
Os glucocorticóides podem mascarar alguns dos sinais de infecção e aumentam o risco de infecção intercorrente.
Os doentes com infecções em curso (virais, bacterianas ou micóticas) requerem vigilância estreita. O tratamento de longo curso pode aumentar a possibilidade de infecção ocular secundária, por fungos ou vírus.
A utilização durante processo de tuberculose activa deverá circunscrever-se aos casos de doença disseminada ou fulminante, sempre em associação com os esquemas recomendados de quimioterapia antituberculosa.
Se houver indicação em doentes com tuberculose latente ou com reacção positiva à tuberculina, torna-se necessária observação frequente, dado o risco de reactivação da tuberculose; se for necessária corticoterapia prolongada, estes doentes deverão receber um esquema de quimioprofilaxia.
Depois de tratamento de longo curso, a suspensão da cortiterapia pode causar sintomas: febre, mialgias, artralgias e mal-estar.
Este quadro pode acontecer sem evidência de função suprarrenal insuficiente.
Precaução ante situações clínicas que necessitem especial atenção
- Doença cardíaca, com insuficiência cardíaca congestiva (excepto na presença de cardite reumática aguda), hipertensão, distúrbios trombembólicos. Os glucocorticóides podem causar retenção de sódio e de água, e excreção aumentada de potássio. Pode ser preciso restringir o sal na dieta e dar suplemento de potássio.
- Gastrite ou esofagite, diverticulite, colite ulcerosa se houver risco de perfuração iminente, abcesso ou infecção piogénica, anastomose intestinal recente, úlcera péptica activa ou lactente.
- Diabetes mellitus, osteoporose, miastenia grave, insuficiência renal.
- Instabilidade emocional ou tendência psicótica; epilepsia.
- Hipotiroidismo e cirrose hepática (podem aumentar os efeitos dos glucocorticóides).
- Herpes simples ocular (risco de perfuração da córnea).
- Tratamento de longo curso em crianças (pode retardar o crescimento e o desenvolvimento).
- Como as complicações da corticoterapia dependem das doses e da duração, deverá procurar-se a dose mínima eficaz e avaliar a relação benefício/risco antes das decisões terapêuticas, como a oportunidade de um esquema intermitente.
- Em doentes recebendo glucocorticóides, o aumento da posologia de glucocorticóides está indicado em caso de situações de stress.
- Processos de imunização não devem ser realizados em doentes sob terapêutica glucocorticóide, especialmente em doses elevadas, dada a possibilidade de disseminação de vacinas vivas e/ou de fracasso da resposta de anticorpos.
Precaução ante efeitos adversos oftalmológicos
O uso prolongado de glucocorticóides pode causar cataratas posterior subcapsulares, glaucoma com lesão possível dos nervos ópticos e pode aumentar a possibilidade de manifestações de infecções oculares secundárias devido a fungos e vírus.
A supressão da função hipotalâmica-pituitária-supra-renal induzida depende da dose e duração do tratamento.
A recuperação ocorre gradualmente à medida que a dose de esteróides é reduzida e interrompida. Contudo, insuficiência relativa pode persistir durante meses após a interrupção da terapêuica; portanto, em qualquer situação de stress ocorrendo durante esse período, deve-se restabelecer o tratamento hormonal. Dado que a secreção de mineralocorticóides pode estar perturbada, sal e/ou um mineralocorticóide deve ser administrado concomitantemente.
Gravidez
Não se conhecem estudos de reprodução em humanos mas sabe-se que os glucocorticóides têm efeitos teratogénicos em animais.
Não se recomenda Deflazacorte durante períodos de gestação e de aleitamento, a não ser que o benefício esperado tenha mais peso que o risco potencial.
Os recém-nascidos de mães medicadas com glucocorticóides devem ser observados com o objectivo de procurar sinais de hipo-suparrenalismo.
Aleitamento
Os glucocorticóides são excretados no leite humano e podem causar supressão do crescimento e hiposuprarrenalismo no lactente; por isso, as mães em corticoterapia devem ser avisadas para não aleitarem os filhos.
Sobredosagem
São improváveis quadros clínicos por sobredosagem. Em animais que receberam deflazacorte por via oral, a DL50 foi superior a 4000 mg/Kg.
DESMOPRESSINA
Solução injetável
A Desmopressina é um análogo estrutural sintético da hormona antidiurética natural, a Vasopressina.
Em relação à hormona natural, a Desmopressina possui uma maior e mais prolongada actividade antidiurética e uma menor actividade vasopressora. Após administração de uma dose de 1 a 4 µg por via intravenosa, a resposta antidiurética é precoce (15-30 minutos) com uma duração de 5 a 20 horas, conforme a dose.
Em doses mais elevadas (0,3 a 0,4 µg/kg de peso corporal), a Desmopressina provoca um aumento nas concentrações plasmáticas do Factor VIII e do Factor von Willebrand, 3 a 4 vezes superior à sua taxa basal e ainda uma libertação do activador tecidular do plasminogénio.
Uma diminuição progressiva da quantidade libertada do Factor VIII é posta em evidência aquando da repetição da dose de 12 em 12 horas; a resposta inicial é reprodutível se se respeitar um intervalo de 2 a 3 dias entre as administrações.
Pode-se observar uma diminuição no tempo de hemorragia em doentes que apresentem perturbações de hemostase primária.
Na dose de 0,4 µg/kg, a Desmopressina exerce um efeito vasodilatador sistémico com flush facial, diminuição transitória da pressão arterial diastólica e taquicardia reaccional.
- Tratamento da diabetes insípida de origem central.
- Encurtamento ou normalização do tempo de hemorragia prolongado antes de uma terapêutica invasiva ou operação diagnóstica, ou para o controle terapêutico da hemorragia em doentes com o tempo de hemorragia prolongado como consequência de disfunção plaquetária congénita ou induzida por fármacos, urémia, insuficiência renal crónica, cirrose hepática ou em doentes com tempo de hemorragia prolongado de etiologia desconhecida.
- Controlo terapêutico de hemorragia e profilaxia de hemorragia associada a procedimentos cirúrgicos minor em doentes com hemofilia. A ligeira a moderada (taxa de factor VIII superior a 5%) e doença de von Willebrand que respondem positivamente a uma dose teste.
- Estudo do poder de concentração do rim.
Tratamento da diabetes insípida
Desmopressina Solução injectável, é administrado por via intravenosa directa, 1 ou 2 vezes por dia.
A posologia diária deve ser adaptada a cada doente:
Dose recomendada:
Adulto
de 1,0 a 4,0 µg (0,25 - 1,00 ml).
Crianças com mais de 1 ano
de 0,4 a 1,0 µg (0,10 – 0,25 ml).
Crianças com menos de 1 ano
0,2 a 0,4 µg (0,05 – 0,10 ml).
Em caso da diabetes insípida controlada por Desmopressina, em administração nasal, a dose de Desmopressina Solução injectável, de eficácia comparável é igual a um décimo da administrada por via nasal.
Tratamento de acidentes hemorrágicos
Desmopressina Solução injectável, deve ser administrado em perfusão intravenosa lenta (15 a 30 minutos) e a dose total deve ser diluída em 50 a 100 ml de soro fisiológico.
A posologia é de 0,3 a 0,4 µg/kg de peso corporal;
Deve ser reduzida para 0,2 µg/kg em caso de idosos ou doentes que apresentem perturbações cardiovasculares.
Em caso de tratamento preventivo, a administração deve ser feita imediatamente antes do acto cirúrgico.
Se se observar um aumento suficiente do factor VIII após a primeira perfusão com Desmopressina Solução injectável, as administrações podem ser repetidas de 12 em 12 horas, até que a profilaxia o julgue necessário, sem contudo deixar de controlar a concentração do Factor VIII.
Estudo do poder de concentração do rim
Desmopressina Solução injectável pode ser administrado por via intravenosa.
As doses preconizadas são:
- 0,2 µg se o peso é inferior a 10 kg
- 0,5 µg se o peso é entre 10 e 20 kg
- 1,0 µg se o peso é entre 20 e 30 kg
- 2,0 µg se o peso é entre 30 e 50 kg
- 4,0 µg se o peso é superior a 50 kg
Administração na diabetes insípida: Via Intravenosa directa
Administração no tratamento de acidentes hemorrágicos: Perfusão intravenosa lenta (15 a 30 minutos) e a dose total deve ser diluída em 50 a 100 ml de soro fisiológico.
Administração no estudo do poder de concentração do rim: Via intravenosa
Para mais informação ver em Posologia do tratamento pretendido os modos de administração.
Apesar da actividade vasopressora do Desmopressina Solução injectável ser relativamente fraca, comparada com a actividade antidiurética, é preciso tê-la em consideração quando administrado em associação com outras terapêuticas vasopressoras.
A actividade antidiurética da Desmopressina Solução injectável pode ser modificada em presença de:
- Clofibrato
- Clorpropamida
- Indometacina (com potenciação da actividade antidiurética)
- Glibenclamida (com diminuição de actividade antidiurética)
Em doses elevadas e simultaneamente na ausência de restrição hídrica, a desmopressina pode causar cefaleias transitórias e dores abdominais que desaparecem com a redução da posologia.
Quando são utilizadas doses elevadas em hematologia e administradas por perfusão lenta, pode-se observar uma ligeira diminuição transitória da pressão arterial diastólica acompanhada de flush facial e taquicárdia reaccional.
Contraindicações
- Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer dos excipientes.
- Polidipsia habitual ou psicogénica (resultando numa produção de urina que exceda os 40 ml/kg/24 horas).
- História de angina instável e/ou insuficiência cardíaca conhecida ou suspeitada e outras condições que requerem tratamento com diuréticos.
- Hiponatrémia conhecida.
- Na doença de von Willebrand do tipo IIB.
Advertências e precauções
- Desmopressina Solução injectável deve ser administrado com prudência e a sua posologia deve ser reduzida nos idosos e em doentes que apresentem perturbações cardiovasculares (insuficiência coronária e hipertensão arterial).
- Em caso de insuficiência corticotrópica, esta deve ser corrigida antes de iniciar o tratamento e durante toda a sua duração a fim de evitar o risco de “retenção hídrica” com hiponatrémia.
- Durante o tratamento de acidentes hemorrágicos com Desmopressina Solução injectável, deve ser controlada a concentração plasmática do Factor VIII de coagulação e se possível na doença de von Willebrand deverá ser também controlada além do aumento do Factor VIII, o tempo de hemorragia.
- O estudo do poder de concentração do rim é uma prova que pode ser feita em ambulatório, excepto em doentes com suspeita de potomania (delirium tremens) e em crianças com menos de 2 anos, pelo que deve ser efectuado a nível hospitalar.
- O peso e o teor líquido dos doentes submetidos a estes estudos devem ser controlados rigorosamente, sobretudo nas crianças com idade inferior a 2 anos e em doentes com insuficiência cardíaca a fim de evitar o risco de retenção hídrica.
- O peso deve ser controlado de 3 em 3 horas durante 24 horas em crianças com menos de 2 anos e durante 12 horas em doentes com insuficiência cardíaca.
- Se surgir um peso superior a 2,5% do peso inicial, convém suprimir todo o teor líquido.
Não há experiência clínica suficiente no caso da mulher para permitir a utilização do medicamento durante a gravidez.
Sobredosagem
Sintomas
Risco de hemodiluição e retenção hídrica com hiponatrémia caracterizam uma sobredosagem.
Tratamento
Nestes casos reduzir a posologia ou a frequência de administração e se necessário parar o tratamento, conforme a intensidade dos efeitos adversos.
Não se conhecem antídotos de Desmopressina.
Em caso de retenção hídrica grave, aconselha-se a administração de um diurético, tal como a Furosemida.
DESMOPRESSINA
Solução para pulverização nasal
O medicamento contém desmopressina, que é um análogo estrutural da vasopressina arginina da hormona pituitária natural. A diferença encontra-se na desaminação da cisteína e substituição da L-arginina pela D-arginina. Isto tem como resultado uma duração de acção significativamente mais longa e uma total ausência de efeitos pressores nas dosagens clinicamente usadas.
Propriedades farmacocinéticas
A biodisponibilidade pode ser de cerca de 3-5%. A concentração plasmática máxima é atingida uma hora aproximadamente após a administração. A dose via nasal de 10-20 µg produz um efeito antidiurético durante 8-12 horas. A desmopressina é excretada principalmente pela urina.
- Tratamento da diabetes insípida de origem central causada por deficiência ou falta da hormona antidiurética hipofisária.
- No estudo do poder de concentração do rim.
Diabetes insípida de origem central
Adultos
A posologia deve ser individualizada após teste, mas a dose recomendada no adulto é de 10 - 20 µg (0,1-0,2 ml) 1 a 2 vezes por dia, em administração por via nasal.
Crianças
Nas crianças: 5 - 10 µg (0,05-0,1 ml) 1-2 vezes por dia.
Entre as administrações deve haver um intervalo de pelo menos 12 horas.
Em caso de sinais de retenção de líquidos/hiponatremia o tratamento deve ser interrompido e a dose deve ser ajustada.
Estudo do poder de concentração do rim
Para estabelecer a capacidade de concentração renal, são recomendadas as seguintes doses unitárias: 10 µg (0,1 ml) se a idade é inferior a 1 ano, 20 µg (0,2 ml) se a idade é superior a 1 ano, 40 µg (0,4 ml) se adulto.
Após a administração toda a urina colhida na primeira hora é descartada. Durante as 8 horas seguintes 2 porções de urina são colhidas para testar a osmolalidade. Deve ser observada a retenção de líquidos.
Nota: 1 traço no tubo rinilo (0,05 ml) corresponde a 5 µg de acetato de desmopressina
Administração: Via Intranasal
Modo de utilização
- Puxe a ponta de plástico existente no gargalo do frasco. Quebre o selo de segurança e retire a tampa de plástico. Desaperte a pequena tampa roscada do conta-gotas: utilize a mesma tampa ao contrário, para evitar que o medicamento se entorne, posteriormente, em particular se o frasco não for guardado em pé.
- Segure com uma mão a parte calibrada do tubo de plástico (rinilo) e coloque os dedos da outra mão em volta da parte cilíndrica do conta-gotas. Insira a parte superior do conta-gotas na extremidade do rinilo marcada com uma seta inclinando para baixo e aperte o conta-gotas até que a solução atinja a marca desejada.
- A marca não numerada, entre a extremidade e o número 0,05, corresponde aproximadamente à posição de 0,025 ml. Se tiver dificuldade em encher o rinilo, pode recorrer a uma seringa para insulina ou tuberculina.
- Segure o rinilo entre os dedos, a cerca de 1,5 ou 2 cm da extremidade e insira-o numa narina até que as pontas dos dedos toquem na narina.
- Coloque na boca a outra extremidade do rinilo, incline a cabeça para trás e dê um sopro curto e forte através do rinilo, de modo a que a solução alcance o local desejado na cavidade nasal. Este processo permite que a medicação fique limitada à cavidade nasal impedindo que passe para a garganta.
- Depois de utilizar, feche o frasco com a rolha de plástico, lave o rinilo com água e agite bem para que fique seco.
- O rinilo está pronto para uma nova aplicação.
- Conservar o medicamento no frigorífico.
Fármacos conhecidos por libertarem a hormona antidiurética
Por exemplo os antidepressivos tricíclicos, inibidores selectivos da recaptação da serotonina, cloropromazina e carbamazepina, podem causar um efeito antidiurético adicional conduzindo a um aumento do risco de retenção de líquidos/hiponatremia.
Lítio, Heparina
Outros medicamentos como o lítio e a heparina podem diminuir o efeito anti- diurético.
Indometacina
A indometacina aumenta o efeito de concentração de urina da desmopressina sem influenciar a duração. O efeito não tem provavelmente qualquer significado clínico.
AINES
Os AINE’s podem induzir a retenção de líquidos/hiponatremia.
Se qualquer um dos medicamentos acima referidos for utilizado concomitantemente, a pressão arterial, os níveis plasmáticos de sódio e a excreção de urina deverão ser monitorizados.
O tratamento sem redução concomitante de ingestão de líquidos pode conduzir a retenção de água/hiponatremia acompanhada de sinais e sintomas (cefaleias, náuseas/vómitos, diminuição do sódio sérico, aumento de peso e em casos graves convulsões).
Doenças do sistema imunitário
Muito raros(< 1/10.000), incluindo relatos isolados Reacções alérgicas
Doenças do metabolismo e da nutrição
Muito raros(< 1/10.000), incluindo relatos isolados Hiponatremia
Perturbações do foro psiquiátrico
Muito raros(< 1/10.000), incluindo relatos isolados Distúrbios emocionais em crianças
Doenças gastroinstestinais
Frequentes(> 1/100, < 1/10) Náuseas, dor abdominal
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos
Muito raros(< 1/10.000), incluindo relatos isolados Reacções alérgicas cutâneas
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Frequentes(> 1/100, < 1/10) Cefaleias,congestão nasal/rinite, epistaxis
Contraindicações
-Polidipsia psicogénica e habitual (resultando numa produção de urina superior a 40 mL/kg/24 horas)
-Síndrome de secreção inapropriada da hormona antidiurética (SIADH)
-Hiponatremia conhecida-Insuficiência cardíaca e outras condições que requerem tratamento com diuréticos
-Insuficiência renal moderada e grave (clearance da creatinina inferior a 50 ml/min)
-Hipersensibilidade à desmopressina, ou a qualquer um dos excipientes.
Advertências e Precauções
- Precaução em doentes muito novos ou idosos
- Precaução em condições caracterizadas pelo desequilíbrio electrolítico e/ou de fluídos
- Precaução em doentes em risco de aumento da pressão intracraniana.
- O medicamento só deve ser usado em doentes em que a administração da formulação oral não for praticável.
- Assegurar que a administração em crianças seja feita sob a supervisão de um adulto, de modo a controlar a dose administrada.
- Existe alguma evidência, através dos dados pós-comercialização, para a ocorrência de hiponatremia grave, em associação com a solução para pulverização nasal de desmopressina, quando esta é utilizada no tratamento de diabetes insípida central.
- Doentes idosos, com níveis séricos de sódio baixos e com volumes urinários às 24 horas altos (acima de 2,8 a 3 litros) apresentam um risco aumentado de desenvolverem hiponatremia.
- Antes de iniciar tratamento deve-se ter especial atenção a casos de disfunção da bexiga severa e obstrução.
- O tratamento com a desmopressina deve ser interrompido durante períodos de doença aguda intercorrente, caracterizada por desequilíbrios de fluidos e/ou electrólitos (como infecções sistémicas, febre e gastroenterite) até o equilíbrio hidroelecrolítico ser alcançado.
- A absorção pode ser irregular em doentes com quadros de rinite alérgica, rinorreia e outros casos que cursem com edema nasal, feridas ou outras lesões da mucosa nasal.
Precaução nos testes de capacidade de concentração renal
A ingestão de líquidos deve ser limitada no máximo a 0,5 l desde a 1 hora antes até8 horas após a administração. O teste de capacidade de concentração renal em crianças com idade inferior a 1 ano deve ser realizado no hospital em condições de vigilância.
Devem ser tomadas precauções para evitar hiponatremia.
Incluindo diminuir a ingestão de líquidos e monitorizar frequentemente o sódio sérico, em caso de tratamento concomitante com outros fármacos susceptíveis de induzir o SIADH (ex. antidepressivos tricíclicos, inibidores selectivos da recaptação de serotonina, cloropromazina, carbamazepina e AINE’s).
Gravidez
Estudos de reprodução realizados em ratos e coelhos com doses superiores a 100 vezes a dose humana não revelaram qualquer evidência de acção prejudicial da desmopressina no feto. Um investigador relatou 3 casos de malformações em crianças cujas mães sofriam de diabetes insípida e receberam desmopressina durante a gravidez.
Contudo, muitos outros relatórios publicados incluindo mais de 120 casos demonstraram que mulheres tratadas com desmopressina durante a gravidez deram à luz crianças normais. Além do mais uma revisão de um largo número de dados sobre 29 crianças que estiveram expostas à desmopressina durante toda a gravidez não demonstrou qualquer aumento na taxa de malformações nas crianças nascidas.
Não deve ser usada na gravidez a menos que estritamente necessário.
Aleitamento
Resultados de análises ao leite de mães a amamentar, que receberam doses elevadas de desmopressina (300 µg por via nasal), indicam que as quantidades de desmopressina que podem passar para a criança são consideravelmente menores do que as quantidades requeridas para influenciar a diurese.
Sobredosagem
Sintomas
Uma sobredosagem de desmopressina pode causar um efeito antidiurético prolongado que pode conduzir a retenção de líquidos e hiponatremia, se a ingestão de líquidos não for limitada.
Tratamento
Se bem que o tratamento da hiponatremia deva ser individualizado, podem ser dadas as seguintes recomendações gerais: interrupção do tratamento com desmopressina, restrição de líquidos e tratamento sintomático de acordo com as necessidades. Nos casos com sintomas deve-se administrar uma perfusão hipertónica ou isotónica de cloreto e sódio.
Quando a retenção de líquidos é grave (convulsões e perda de consciência) deve-se administrar um tratamento com furosemida.
TRIMEBUTINA
Comprimidos
A trimebutina é o primeiro agonista encefalinérgico periférico com actividade moduladora da motricidade digestiva. Este efeito modulador está melhor documentado no intestino delgado e no cólon.
A trimebutina estimula (induz a fase III do complexo motor migrante) ou inibe a motilidade intestinal.
O seu mecanismo de acção é dependente da sua ligação aos receptores opióides endógenos.
Propriedades farmacocinéticas
Após administração oral, a absorção gastrointestinal é rápida e quase total (94%). O pico plasmático é atingido ao fim de 1 hora após a administração. A ligação às proteínas plasmáticas é pequena (inferior a 5%).
A trimebutina atinge elevadas concentrações no tubo digestivo.
A metabolização é, na sua maioria, feita no fígado por hidrólise ou N-desmetilação.
O principal metabolito circulante é a N-mono-desmetil-trimebutina, que também possui actividade farmacológica, particularmente ao nível do cólon.
A eliminação de metabolitos livres ou conjugados faz-se, essencialmente, por via urinária.
Trato Digestivo Superior
Refluxo gastro-esofágico: regurgitações, eructações, pirose.
Dispepsia: náuseas, vómitos, digestões lentas, dor epigástrica.
Trato Digestivo Inferior
Colopatias funcionais: dor abdominal, distensão abdominal, meteorismo, alteração do trânsito intestinal (diarreia e/ou obstipação).
Adultos
A posologia habitual é de 1 comprimido de 200 mg 3 x dia.
Ao fim de três dias, se persistirem os sintomas o médico deve ser consultado.
Administração: Via oral
- Tomar o comprimido com ajuda de um pouco de líquido segundo o regime posológico
É provável que exista antagonismo farmacodinâmico relacionado com a utilização concomitante de fármacos que estimulam a motilidade gastrointestinal (por exemplo, o cisaprida), ou que ocorra potenciação dos efeitos indesejáveis relacionados com a utilização concomitante de fármacos anticolinérgicos.
Nos ensaios clínicos efectuados, a trimebutina demonstrou ser bem tolerada na posologia recomendada, verificando-se uma baixa incidência de efeitos indesejáveis, sendo em número e em natureza similares aos observados nos doentes medicados com placebo.
Foram descritos casos raros de reacções cutâneas (exantema) e sonolência.
Foram relatados outros efeitos indesejáveis ligeiros, tais como, cefaleias, boca seca, diarreia, epigastralgias, náuseas, soluços, vertigens e astenia. Foi referido um caso de eritema polimorfo acompanhado de hepatite.
Contraindicações
- Hipersensibilidade à substância activa, ou a qualquer um dos excipientes.
Advertências e precauções
Os comprimidos de DEBRIDAT 200® contêm lactose.
Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose, não devem tomar este medicamento.
Os comprimidos de DEBRIDAT 200® contêm sacarose.
Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, malabsorção de glucose-galactose ou insuficiência de sacarase-isomaltase não devem tomar este medicamento.
Os comprimidos de DEBRIDAT 200® contêm amido de trigo.
O amido de trigo pode conter glúten, mas apenas em quantidades vestigiais, sendo por isso considerado seguro para indivíduos com doença celíaca. (O teor de glúten no amido de trigo é limitado pelo teste da proteína total descrito na monografia da Ph. Eur.)
Gravidez
Os estudos em modelos animais mostraram um aumento de reabsorções embrionárias, dependente da dose. A prescrição deste medicamento a mulheres grávidas, especialmente durante os três primeiros meses de gestação, deverá ser feita com precaução. Apesar de não se preverem efeitos nocivos na mãe ou na criança, a utilização da trimebutina durante os segundo e terceiro trimestres de gravidez só deverá ser considerada se necessário.
Aleitamento
A trimebutina mostrou ser excretada em pequenas quantidades (0,04%) no leite materno do rato, razão pela qual se deve evitar o seu uso durante o aleitamento.
Sobredosagem
Não se descreveram casos de intoxicação. Na eventualidade de sobredosagem, devem ser tomadas as medidas de urgência habituais aplicadas em qualquer caso de intoxicação medicamentosa.
DEANOL + HEPTAMINOL
Solução oral
Esta associação é um estimulante cerebral destituído de toxicidade experimental cujas indicações terapêuticas se justificam pelos estudos clínicos antigos e recentes.
Trata-se de uma associação de 2 substâncias activas:
1. O pidolato de deanol (pirrolidona-carboxilato de dimetilaminoetanol), composto original patenteado e sintetizado pelo grupo PIERRE FABRE, fornece, ao nível cerebral, ácido glutâmico a partir da sua parte pirrolidona-carboxilato (pidolato) e uma reserva de colina, precursora da acetilcolina, a partir do deanol. Estudos farmacológicos demonstraram a complementaridade destes componentes que torna o medicamento um psicoestimulante integrado nos processos biológicos da actividade cerebral física e intelectual.
2. O heptaminol, analéptico cardiovascular corrige as eventuais baixas de tensão arterial devidas à acetilcolina ou à patologia dos doentes asténicos.
Utilização na astenia funcional.
Salvo prescrição médica em contrário recomenda-se 2 a 3 ampolas por dia.
Administração: Oral
- Tomar a solução das ampolas simples ou diluídas em água no início das refeições
- Para abrir a ampola basta partir as duas pontas fazendo pressão entre o polegar e o indicador.
IMAOs
Está contraindicada a associação com os I.M.A.O.: risco de crises hipertensivas relacionado com a presença de heptaminol.
Casos raros de cefaleias, insónias e prurido que desaparecem com a continuação do tratamento ou a redução da dose.
Contraindicações
- Devido à presença de heptaminol, o medicamento está contraindicado:
• na hipertensão arterial grave,
• no hipertiroidismo,
• no tratamento com I.M.A.O.
- Devido à presença do álcool não administrar a:
• indivíduos em cura de desintoxicação alcoólica (efeito antabus): 1 ampola contém 1 ml de álcool a 95°
• crianças menores de 15 anos.
Advertências e precauções
- Chama-se a atenção dos desportistas para o facto de o heptaminol poder induzir uma reacção positiva nos testes de controlo anti- dopping.
- Nos diabéticos deve ter-se em conta a presença de 1,5 g de sacarose/ampola de Débrumyl®.
- Devido ao sorbitol nos casos de colite deve evitar-se a tomada em jejum e reduzir a posologia.
Gravidez
Dada a ausência de estudos no animal e de dados clínicos no Homem, o risco não é conhecido; consequentemente, por prudência, não deve ser administrado durante a gravidez.
Aleitamento
Devido igualmente à ausência de dados sobre a excreção no leite, não deve ser utilizado durante o período de aleitamento.
Não aplicável.
NANDROLONA + NANDROLONA
Solução injetável
O cloridrato de dobutamina é uma catecolamina sintética inotrópica positiva de actividade directa. Contrariamente à dopamina, a dobutamina não estimula o coração indirectamente pelo aumento da libertação endógena de norepinefrina, mas actua, em vez disso, quase exclusivamente nos receptores b1-adrenérgicos cardíacos, com pequeno efeito sobre os b2 e a-receptores. A acção principal consiste num aumento da força de contractilidade do miocárdio (músculo cardíaco).
Nos doentes com uma função cardíaca diminuída, o débito cardíaco melhorará, essencialmente devido a um aumento do débito cardíaco sistólico, o qual pode aumentar a pressão arterial. A resistência vascular periférica diminui com cada dose de dobutamina. Ao serem administradas doses mais elevadas de dobutamina, pode ocorrer um aumento da frequência cardíaca. A dobutamina terá apenas uma ligeira influência sobre a pressão arterial média nos doentes com uma pressão normal; contudo, nos doentes com hipotensão provocada por um baixo débito sistólico, a pressão arterial média aumenta sobretudo devido a um aumento do débito cardíaco sistólico.
A dobutamina reduz a pressão elevada de enchimento ventricular (diminuição da pré- carga) e melhora a condução no nódulo auriculo-ventricular (AV). O fluxo sanguíneo coronário e o consumo de oxigénio do miocárdio são normalmente aumentados devido ao aumento da contractilidade do miocárdio e por estimulação dos receptores b2- adrenérgicos da circulação coronária.
- Doentes que necessitam de um efeito inotrópico positivo, no tratamento da descompensação cardíaca provocada por uma depressão da contractilidade resultante de doença orgânica cardíaca ou procedimento cirúrgico cardíaco, especialmente quando um débito cardíaco baixo está associado a uma pressão capilar pulmonar aumentada.
NOTA: Em caso de choque cardiogénico caracterizado por uma insuficiência cardíaca e hipotensão grave e no caso de choque septicémico, a dopamina é o fármaco de primeira escolha após correcção de uma eventual hipovolemia. A dobutamina pode ser útil se associada à dopamina no caso de uma função ventricular alterada, uma pressão de enchimento dos ventrículos aumentada e uma resistência vascular sistémica aumentada.
- A Dobutamina pode ainda ser usada na execução do electrocardiograma com prova de esforço, como alternativa ao exercício físico, em doentes que não possam ser rotineiramente submetidos a esforços.
A Dobutamina só deve ser usada para este fim por profissionais experimentados nesta área, devendo ser tomadas todas as precauções e cuidados necessários.
O concentrado de dobutamina para solução para perfusão deve ser diluído imediatamente antes da administração, de acordo com a tabela abaixo apresentada, com uma das seguintes: solução de glucose a 5%, solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de lactato Ringer ou solução de lactato de sódio. A concentração a ser utilizada, depende da dose e da necessidade de líquidos do doente. A diluição não deve ultrapassar uma concentração de 5 mg/ml (5000 µg/ml).
A maioria dos doentes reage satisfatoriamente às doses de 2,5 a 10,0 µg/Kg/min.
Ocasionalmente, contudo, uma dose baixa de 0,5 µg/Kg/min é eficaz.
Raramente, é necessária uma dose superior de 40 µg/Kg/min.
Ver tabela das directivas para o ritmo de perfusão
Estão representadas as taxas de administração da perfusão (ml/Kg/min) das diferentes diluições
|
Taxa de administração |
Diluição de |
Diluição de |
Diluição de |
Diluição de |
|
0,5 µg/Kg/min |
0,002 ml/kg/min |
0,001 ml/kg/min |
0,0005 ml/kg/min |
0,0001 ml/kg/min |
|
1 µg/Kg/min |
0,004 ml/kg/min |
0,002 ml/kg/min |
0,001 ml/kg/min |
0,0002 ml/kg/min |
|
2,5 µg/Kg/min |
0,01 ml/kg/min |
0,005 ml/kg/min |
0,0025 ml/kg/min |
0,0005 ml/kg/min |
|
5 µg/Kg/min |
0,02 ml/kg/min |
0,01 ml/kg/min |
0,005 ml/kg/min |
0,001 ml/kg/min |
|
7,5 µg/Kg/min |
0,03 ml/kg/min |
0,015 ml/kg/min |
0,0075 ml/kg/min |
0,0015 ml/kg/min |
|
10 µg/Kg/min |
0,04 ml/kg/min |
0,02 ml/kg/min |
0,01 ml/kg/min |
0,002 ml/kg/min |
|
12,5 µg/Kg/min |
0,05 ml/kg/min |
0,025 ml/kg/min |
0,0125ml/kg/min |
0,0025 ml/kg/min |
|
15 µg/Kg/min |
0,06 ml/kg/min |
0,03 ml/kg/min |
0,015 ml/kg/min |
0,003 ml/kg/min |
*250 mg de dobutamina adicionados a 1 litro de solvente
**500 mg de dobutamina adicionados a 1 litro de solvente ou 250 mg de dobutamina adicionados a 500 ml de solvente.
***1000 mg de dobutamina adicionados a 1 litro de solvente ou 250 de dobutamina adicionados a 250 ml de solvente.
****250 mg de dobutamina adicionados a 50 ml de solvente.
Esta diluição pode ser utilizada nos doentes em restrição de ingestão de fluidos.
A taxa de administração e a duração do tratamento com dobutamina devem ser adaptados individualmente às necessidades do doente e à resposta determinada pelo ritmo cardíaco, pressão arterial, diurese e, tanto quanto possível, determinações do débito cardíaco.
Devido ao desenvolvimento de tolerância parcial com perfusões contínuas com duração de 72 horas ou superior, podem ser necessárias doses mais elevadas para manter os mesmos efeitos.
Em detrimento de descontinuar abruptamente a duração do tratamento dom dobutamina, é frequentemente aconselhável diminuir gradualmente a dosagem.
Posologia para ECG com prova de esforço
ECG com prova de esforço: a dose recomendada consiste num acréscimo de 5 µ g/Kg/min de 5 até 20 µg/Kg/min, sendo cada dose administrada por períodos de 8 minutos.
É essencial a monitorização contínua do ECG, devendo suspender-se a perfusão caso ocorram quaisquer arritmias ventriculares ou depressão segmentar >3 mmST. A perfusão também deve ser interrompida se: a frequência cardíaca se aproximar do nível máximo para a relação sexo/idade, se a pressão sistólica subir acima dos 20 mm Hg, ou se ocorrerem quaisquer efeitos secundários.
Administração: Perfusão Intravenosa Contínua
Preparação
O concentrado de dobutamina para solução para perfusão deve ser diluído, imediatamente antes da sua administração com uma das seguintes soluções destinadas à preparação de infusões I.V.:
•Solução injectável de NaCl, BP,
•Solução injectável de Dextrose a 5%, BP
•Solução injectável de Dextrose a 5% e NaCl a 0,9%, BP
•Solução injectável de Dextrose a 5% e NaCl a 0,45%, BP
•Solução injectável de Lactato de Sódio, BP
Método de Administração
A concentração de Dobutamina administrada, depende da dose e necessidade de fluídos e dosagem de cada doente.
Concentrações de 5000 microgramas/ml foram utilizadas em doentes com restrição de fluídos, mas esta concentração não deve ser excedida. Doses elevadas de Dobutamina devem ser destinadas a ser administradas unicamente por via IV, mediante a utilização de uma bomba de perfusão ou de outro aparelho que permita o controlo do fluxo durante a administração, de modo a assegurar uma administração precisa. Uma vez que a Dobutamina tem uma semi-vida curta, esta deve ser administrada por perfusão IV contínua. A Dobutamina a deve ser administrada por via IV através de uma agulha ou cateter
Prazos de validade após diluição
Se a diluição é efectuada sob condições assépticas rigorosas, a solução diluída é estável durante 24 horas a 15 - 25 °C (temperatura ambiente ).
Se a diluição não for efectuada sob condições assépticas rigorosas, a solução diluída é estável durante 24 horas no frigorífico (2-8°C), ou durante 12 horas a temperatura ambiente (15 - 25 °C), sob ponto de vista microbiológico.
Devido a uma ligeira oxidação, poder-se-á observar uma coloração rosa da solução, que se vai intensificando progressivamente sem, no entanto, influenciar ou afectar a actividade da solução para perfusão.
Incompatibilidades
A dobutamina é incompatível com solução de bicarbonato de sódio a 5 % ou outras soluções alcalinas reactivas (fosfato de potássio, furosemida ou fenitoína de sódio).
O cloridrato de dobutamina não deve ser misturado com solventes que contenham etanol e bissulfito de sódio.
Não é recomendada a mistura ou a administração simultânea da dobutamina pela mesma via intravenosa com heparina, succinato sódico de hidrocortisona, cefazolina de sódio, naftato de cefamandol, cefalotina de sódio, penicilina, etacrinato de sódio, aciclovir, aminofilina, bretilio, cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, diazepam, digoxina, insulina, cloreto de potássio, sulfato de magnésio,estreptoquinase ou verapamil.
Agentes beta-bloqueadores, especialmente cardioselectivos
O efeito inotrópico positivo da dobutamina por estimulação dos beta-receptores cardíacos pode ser diminuido por estes agentes.
Contudo, a dobutamina pode abolir o beta-bloqueio em dosagens que não causam quaisquer efeitos indesejáveis graves. Especialmente em doentes tratados com agentes beta-bloqueadores, observa-se por vezes uma ligeira vasoconstrição.
Anestésicos de inalação
Anestésicos de inalação podem aumentar o potencial para arritmias ventriculares, devido a um aumento da sensibilidade do miocárdio.
Nitroprussiato ou nitroglicerina
A associação de dobutamina ao nitroprussiato ou a dobutamina com nitroglicerina, pode resultar no aumento do débito cardíaco e numa diminuição da pressão arterial pulmonar,que é comparativamente superior à utilização do fármaco separadamente.
Tiamina
O antioxidante metabissulfito de sódio presente no concentrado para perfusão pode reagir com a tiamina que pode conduzir a uma diminuição da tiamina.
Cardiovasculares
Na maioria dos doentes é observado um aumento da pressão arterial sistólica (10-20 mmHg).
Nos doentes com hipertensão pode ocorrer, por vezes, um aumento significativo da pressão arterial (50 mmHg).
É possível registar-se um aumento da frequência cardíaca (5-10 pulsações por minuto).
Este aumento é inferior ao observado por uma dose equivalente de isoprenalina.
Em alguns doentes, foi observada uma nítida taquicardia ou uma actividade ventricular ectópica.
Nos doentes com fibrilhação auricular já existente a dobutamina pode aumentar a frequência ventricular.
Geralmente estes efeitos indesejáveis desaparecem com uma interrupção temporária da perfusão ou se a dose for reduzida.
Gastrointestinais
Frequentes (1-3%) Náuseas
Sistema nervoso
Frequentes (1-3%) Cefaleias
Respiratórias
Frequentes (1-3%) Broncoconstrição
Metabólicas
Tal como com todas as outras catecolaminas com actividade b2-adrenérgica a administração de dobutamina pode conduzir a uma ligeira diminuição das concentrações séricas de potássio, embora possa raramente provocar uma hipocaliemia significativa.
Pacientes com asma sensíveis aos sulfitos
Vómitos, diarreia, broncoconstrição, perturbações de consciência e choque.
Contraindicações
- Hipersensibilidade à dobutamina ou aos seus derivados;
- Descompensação com cardiomiopatia hipertrófica;
- Hipersensibilidade conhecida ao sulfito: especialmente os doentes asmáticos podem reagir a este desenvolvendo broncospasmo e choque anafiláctico.
- Obstrução mecânica que impede a ejecção e o enchimento ventricular esquerdo, especialmente cardiomiopatia obstrutiva, estenose aórtica ou pericardite obstrutiva.
Advertências e precauções
- Nos doentes com fibrilhação auricular pré-existente e que têm uma resposta ventricular rápida,recomenda-se a utilização de uma preparação de digitálicos antes de iniciar o tratamento com dobutamina.
- No caso de extravasamento, não são necessárias precauções particulares tendo em contaque não se observou vasoconstrição ou isquémia neste casos.
- Durante perfusões prolongadas (48-72 horas), pode ocorrer uma diminuição do efeito hemodinâmico, o que indica que poderão ser necessárias doses mais elevadas.
- Recomenda-se precaução no caso de choque cardiogénico com hipovolemia; a possível hipovolemia deve ser corrigida antes da iniciação do tratamento.
- Ocasionalmente, foram observadas reacções de hipersensibilidade tais como rash, prurido do couro cabeludo, febre, broncospasmo e eosinofilia.
- Recomenda-se precaução em doentes com antecedentes de arritmia ventricular grave.
Precaução ante aumentos da pressão arterial sistólica ou da frequência cardíaca
Em alguns casos após a administração pode ocorrer, devido à estimulação dos b1- receptores cardíacos pela dobutamina, um significativo aumento da pressão arterial sistólica ou provocar um aumento indesejável da frequência cardíaca, ou provocar uma arritmia frequentemente acompanhada por extrasístoles ventriculares.
No caso de se verificarem um dos efeitos acima mencionados deve proceder-se à redução da dose ou mesmo interrupção temporária da administração.
Aconselha-se monitorizar as concentrações séricas de potássio
A administração de dobutamina pode provocar uma ligeira diminuição das concentrações séricas de potássio, contudo raramente provoca uma hipocaliemia manifesta.
Como consequência, deve-se considerar-se a necessidade de monitorização das concentrações de potássio sérico.
O concentrado contém sulfitos, que podem provocar reacções tipo-alérgicas nos indivíduos sensíveis.
Estas reacções podem variar desde crise ligeira de asma até ao choque anafiláctico, por vezes fatal.
Utilização em Geriatria
A administração de dobutamina neste grupo de doentes não suscita quaisquer problemas específicos.
Utilização em Pediatria
A administração de dobutamina a crianças com idade inferior a 1 ano requer precauções suplementares. Comparativamente aos adultos, as reacções observadas em crianças podem ser qualitativa e quantitativamente diferentes.
Os dados disponíveis são insuficientes para determinar os efeitos nefastos da dobutamina quando utilizada durante a gravidez.
Até à data, os estudos em animais não indicam quaisquer efeitos nefastos.
Se for necessário o tratamento durante o aleitamento, a amamentação deve interromper-se durante o período de exposição ao fármaco.
Sobredosagem
Sintomas
- Hipertensão grave
- Taquicardia
Tratamento
Tendo em conta a curta duração de acção da dobutamina, é suficiente suspender temporariamente a administração de dobutamina ou reduzir a taxa de perfusão até que o estado do doente fique estabilizado.
DEXAMETASONA
Comprimidos
Dexametasona é um glucocorticosteróide de síntese usado principalmente pelos seus efeitos anti-inflamatórios. É um dos glucocorticosteróides mais potentes, e a sua acção anti-inflamatória equivale a 25 - 30 vezes a acção da hidrocortisona. No entanto, o efeito exercido nos eletrólitos é ligeiro. Em doses anti-inflamatórias equipotentes, a dexametasona tem quase completa ausência do efeito de retenção de sódio evidenciado pela hidrocortisona e seus derivados mais próximos.
Para além das suas propriedades anti-inflamatórias, dexametasona tem mostrado eficácia no tratamento de náuseas e vómitos secundários à quimioterapia emetogénica com cisplatina e outros fármacos quimioterápicos.
Os glucocorticosteróides provocam profundos e variados efeitos metabólicos. Podem modificar as respostas imunológicas do organismo a diversos estímulos.
A dexametasona tem uma actividade predominantemente glucocorticóide, com pequena propensão para promover a retenção renal de sódio e água. Por isso, não proporciona uma terapêutica de substituição completa, e deve ser suplementada com sal e/ou desoxicorticosterona.
- Situações em que os efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores do corticosteróide sejam desejados, especialmente para tratamento intensivo durante períodos curtos.
Estados alérgicos
Controlos de situações alérgicas graves ou incapacitantes que não respondem a tentativas terapêuticas adequadas com os recursos convencionais:
Rinite alérgica perene ou sazonal
Asma brônquica
Dermatite de contacto
Dermatite atópica
Doença do soro
Reacções de hipersensibilidade medicamentosa
Afecções reumáticas
Como terapêutica adjuvante administrada a curto prazo durante um episódio agudo ou exacerbação de:
Artrite psoriática
Artrite reumatóide, incluindo a artrite reumatóide juvenil (casos seleccionados podem requerer tratamento de manutenção com dose baixa)
Espondilite anquilosante
Bursite aguda ou sub-aguda
Tenosinovite aguda inespecífica
Artrite gotosa aguda
Osteoartrite pós-traumática
Sinovite das artroses
Epicondilite
Doenças cutâneas
Pênfigo
Dermatite bolhosa herpetiforme
Eritema exsudativo multiforme grave (síndrome de Steven-Johnson)
Dermatite esfoliativa
Micose fungóide
Psoríase grave
Dermatite seborreica grave
Doenças oculares
Processos alérgicos e inflamatórios graves, agudos e crónicos envolvendo o olho e seus anexos, tais como:
Conjuntivite alérgica
Queratite
Úlceras alérgicas marginais da córnea
Herpes zoster oftálmico
Irite e iridociclite
Coriorretinite
Inflamação do segmento anterior
Uveíte posterior difusa e coroidite
Nevrite óptica
Oftalmia simpática
Doenças endócrinas
Insuficiência cortico-supra-renal primária ou secundária (a hidrocortisona ou cortisona constituem a primeira linha; os análogos de síntese podem ser usados em conjunto com mineralocorticóides, quando for adequado; na primeira infância a suplementação mineralocorticóide é de particular importância).
Hiperplasia cortico-supra-renal congénita
Tiroidite não supurativa
Hipercalcémia associada com cancro
Doenças respiratórias
Sarcoidose sintomática
Síndrome de Loeffler não controlável com outras terapêuticas
Beriliose
Tuberculose pulmonar fulminante ou disseminada, em associação com correcta quimioterapia anti-tuberculosa
Pneumonia aspirativa
Doenças hematológicas
Púrpura trombocitopénica idiopática do adulto
Trombocitopénias secundárias, em adultos
Anemia hemolítica adquirida (auto-imune)
Anemia eritroblastopénica
Anemia hipoplásica congénita (eritróide)
Doenças neoplásicas
Para tratamento paliativo de:
Leucemias e linfomas do adulto
Leucemia aguda da criança
Tratamento de náuseas e vómitos associados à quimioterapia emetogénica com cisplatina e outros fármacos quimioterápicos.
Estados edematosos
Para induzir a diurese ou a remissão da proteinúria na síndrome nefrótica sem urémia, do tipo idiopático ou do lupus eritematoso.
EDEMA CEREBRAL: Dexametasona (comprimidos) pode ser usado no tratamento de doentes com edema cerebral de causas variadas. Doentes com edema cerebral associado a tumores cerebrais primitivos ou metastáticos podem beneficiar da administração oral de dexametasona.
Também pode ser usado na preparação pré-operatória de doentes com hipertensão intracraniana secundária a tumor do cérebro e também como tratamento paliativo de doentes com neoplasias cerebrais inoperáveis ou recorrentes e no tratamento do edema cerebral consequente a neurocirurgia. Alguns doentes com edema cerebral devido a traumatismo craniano ou pseudotumor cerebral podem também beneficiar da terapêutica oral com dexametasona.
A sua utilização no edema cerebral não constitui a avaliação neurocirúrgica cuidadosa nem o tratamento definitivo, como neurocirurgia ou outra terapêutica específica.
Doenças gastrintestinais
Durante um período crítico de doenças como:
Colite ulcerosa
Enterite regional
Outras
Meningite tuberculosa com bloqueio subaracnoideu ou risco de bloqueio, concomitantemente com quimioterapia anti-tuberculosa correcta.
Triquinose com participação neurológica ou miocárdica.
Durante uma exacerbação ou como terapêutica de manutenção em casos seleccionados de:
Lupus eritematoso disseminado
Cardite reumática aguda
Como prova diagnóstica de hiperfunção cortico-supra-renal.
Em doenças crónicas, usualmente não fatais, incluindo endocrinopatias, reumatismos crónicos, estados edematosos, doenças respiratórias e gastrintestinais, algumas afecções dermatológicas e hematológicas
Começar com uma dose baixa (0,5 a 1 mg por dia) e aumentar gradualmente a posologia até à mais pequena quantidade que proporcione o grau desejado de alívio sintomático.
A posologia diária pode ser repartida por duas, três ou quatro tomas.
Hiperplasia cortico-supra-renal congénita
A dose diária habitual é de 0,5 a 1,5 mg.
Afecções agudas, não fatais, incluindo estados alérgicos, doenças oculares, reumatismos agudos e sub-agudos
A posologia oscila entre 2 e 3 mg por dia; contudo, podem ser necessárias posologias mais altas em certos casos. Uma vez que a evolução destas enfermidades é auto-limitada, não é habitualmente necessária uma terapêutica prolongada de manutenção.
Profilaxia anti-emética durante a quimioterapia emetogénica
Efectuaram-se estudos clínicos em que se administraram, por via intravenosa, 8 - 20 mg de dexametasona, durante 5- 15 minutos imediatamente antes de se efectuar a quimioterapia, seguido de 4 mg de dexametasona, por via oral, em cada 4 - 6 horas, ou de 8 mg, por via oral, de 8 em 8 horas, com diminuição (quer da dose, quer da frequência de administração) nos 2 a 3 dias seguintes. Em geral, a duração total do tratamento para esta indicação não deve exceder 5 dias após a quimioterapia. Como alternativa, administrou-se, por via intravenosa, dexametasona injectável (em vez da sua formulação oral), com vários esquemas.
Sua utilização com outros agentes anti-eméticos - alguns doentes receberam, concomitantemente, dexametasona e ondansetrom para conseguir uma eficácia aumentada na profilaxia anti-emética, durante quimioterapia emetogénica com cisplatina ou outros fármacos quimioterápicos. A dose de dexametasona administrada na terapêutica combinada foi semelhante à utilizada quando administrada isoladamente.
A administração concomitante de dexametasona e metoclopramida demonstrou uma eficácia elevada na profilaxia anti-emética durante a quimioterapia emetogénica.
Doenças agudas alérgicas, auto-limitadas, ou em exacerbações de doenças crónicas (p. ex.., rinite alérgica agudizada, ataques agudos de asma brônquica sazonal, urticária medicamentosa, e dermatite de contacto)
Sugere-se o esquema seguinte de terapêutica combinada, parentérica e oral:
Primeiro dia: Uma injecção intramuscular de 4 a 8 mg de dexametasona injectável.
Segundo e terceiro dias: Dois comprimidos de dexametasona a 0,5 mg, duas vezes por dia.
Quarto e quinto dias: Um comprimido de dexametasona a 0,5 mg, duas vezes por dia.
Sexto e sétimo dias: Um comprimido de dexametasona a 0,5 mg, numa só toma.
Oitavo dia: Visita de controlo clínico.
Doenças crónicas potencialmente fatais, como o lupus eritematoso sistémico, o pênfigo, a sarcoidose sintomática
A posologia inicial recomendada é de 2 a 4,5 mg por dia; em alguns doentes podem ser necessárias posologias mais elevadas.
Quando a doença é aguda e ameaça a vida (por exemplo, cardite reumática aguda, crises do lupus eritematoso sistémico, reacções alérgicas graves, pênfigo, doenças neoplásicas)
A posologia inicial é de 4 a 10 mg por dia, administrada em, pelo menos, quatro doses parciais.
A adrenalina é o fármaco de escolha imediata nas reacções alérgicas graves. dexametasona é útil, quer como terapêutica concomitante, quer como terapêutica suplementar.
Edema cerebral
Quando se requer terapêutica de manutenção, para tratamento paliativo de doentes com tumores cerebrais recorrentes ou inoperáveis, uma posologia de 2 mg duas a três vezes por dia pode ser eficaz. Deve utilizar-se a mais baixa dose necessária para o controlo do edema cerebral.
Síndrome adreno-genital
Posologias de 0,5 a 1,5 mg por dia podem manter as crianças em remissão e prevenir a recorrência da excreção anormal de 17-cetosteróides.
Como terapêutica maciça, em certas situações como a leucemia aguda, a síndrome nefrótica e o pênfigo
A posologia recomendada é de 10 a 15 mg por dia. Os doentes que recebem tão altas posologias devem ser observados muito frequentemente para despiste de reacções graves.
Testes de supressão com a dexametasona
Testes para a síndrome de Cushing - dar 1 mg de dexametasona por via oral às 11 horas da manhã. Colher sangue para determinação do cortisol plasmático às 8 horas da manhã do dia seguinte. Para maior sensibilidade da prova, dar 0,5 mg de dexametasona por via oral, de 6 em 6 horas, durante 48 horas. Fazer colheitas de urina de 24 horas para determinar a excreção dos 17-hidroxicorticosteróides.
Teste para distinguir a síndrome de Cushing devido a excesso hipofisário de ACTH da síndrome de Cushing devido a outras causas - dar 2 mg de dexametasona, por via oral, de 6 em 6 horas, durante 48 horas. Fazer colheita de urina de 24 horas para determinar a excreção dos 17-hidroxicorticosteróides.
Recomendações posológicas em populações especiais
Uso pediátrico
Por forma a minimizar os potenciais efeitos dos corticosteróides no crescimento, os doentes pediátricos devem ser titulados para a dose eficaz mais baixa.
A dose inicial de dexametasona pode variar em função da doença a ser tratada.
As doses iniciais variam entre 0,02 e 0,3 mg/kg/dia, divididos em três ou quatro doses (0,6 a 9 mg/m2 área corporal/dia).
Uso nos idosos
A selecção da dose para indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos deverá ser cautelosa, iniciando-se habitualmente com a mais baixa dose do intervalo posológico, por forma tomar em consideração a maior frequência da diminuição das funções hepática e renal.
Populações especiais
Não foram realizados estudos em doentes com insuficiência renal ou hepática, logo não existem recomendações posológicas para estes doentes.
Recomendações gerais para a uma correcta administração e prescrição
- As doses necessárias são variáveis, devendo a posologia ser individualizada, de acordo com a gravidade da doença e a resposta do doente. A dose inicial usual varia de 0,75 a 15 mg por dia conforme a doença a tratar. (Para crianças as doses recomendadas terão usualmente de ser reduzidas, mas a posologia deverá ser ditada mais pela gravidade da afecção do que pela idade ou peso corporal).
- O tratamento corticosteróide é um adjuvante, não um substituto da terapêutica convencional, que deve ser instituída segundo o que foi indicado.
- A posologia deve ser diminuída ou a terapêutica gradualmente suspensa quando a administração tiver que se prolongar por mais do que alguns dias.
- Em situações agudas em que é urgente um alívio rápido, são permitidas altas doses, as quais podem mesmo ser exigidas, por um curto período de tempo. Quando os sintomas forem adequadamente suprimidos, a posologia deve ser mantida ao nível mínimo capaz de prover o alívio da dor, sem efeitos hormonais excessivos.
- As doenças crónicas cursam por vezes com períodos de remissão espontânea. Quando isso acontece, os corticosteróides devem ser suspensos gradualmente.
- Durante a terapêutica prolongada deverão ser executados a intervalos de tempo regulares exames laboratoriais de rotina.
- Os doentes que estavam a receber qualquer outro glicocorticóide podem ser transferidos para a dexametasona, fazendo-se os ajustamentos posológicos adequados.
- A seguinte escala de equivalência de actividade, numa base ponderal, facilita a transferência doutro tratamento glicocorticóide para dexametasona:
Dexametasona - 0,75 mg
Metilprednisolona e triancinolona - 4 mg
Prednisolona e prednisona - 5 mg
Hidrocortisona - 20 mg
Cortisona - 25 mg
- Numa base ponderal, miligrama por miligrama, a dexametasona é aproximadamente equivalente à betametasona, quatro a seis vezes mais potente que a metilprednisolona e a triancinolona, seis a oito vezes mais potente que a prednisona e a prednisolona, 25 a 30 vezes mais potente que a hidrocortisona e cerca de 35 vezes mais potente que a cortisona. Em dose equipotente sob o ponto de vista do efeito anti-inflamatório, a dexametasona é quase completamente destituída da propriedade retentora de sódio da hidrocortisona e dos seus derivados mais próximos.
Administração: Via Oral
Recomendações para a administração oral
Caso se suspenda ou reduza o tratamento, a dose deve ser reduzida gradualmente; já que uma suspensão brusca pode originar um episódio de insuficiência adrenocortical aguda.
Interações com alimentos
A administração oral deve-se realizar preferentemente com alimentos, para reduzir a intolerância gastrointestinal.
Ácido acetilsalicílico
Em casos de hipoprotrombinémia, o ácido acetilsalicílico deve ser usado com prudência, em conjunto com os corticosteróides.
Fármacos que aumentam a depuração de corticosteróides
A fenitoína (difenil-hidantoína), a carbamazepina, os barbitúricos (por ex., o fenobarbital), a efedrina, os fármacos hipoglicemiantes, a rifabutina e a rifampicina podem aumentar a depuração metabólica dos corticosteróides, resultando níveis sanguíneos diminuídos e menor actividade fisiológica, sendo assim requerido ajustamento posológico. Estas interacções também podem interferir com os testes de supressão com a dexametasona, os quais devem ser interpretados com cuidado durante a administração daqueles fármacos.
Indometacina
Em doentes tratados com indometacina foram descritos casos de falsos resultados negativos no teste de supressão da dexametasona.
Anticoagulantes cumarínicos
O tempo de protrombina deve ser determinado frequentemente nos doentes que estão a receber corticosteróides e anti-coagulantes cumarínicos ao mesmo tempo, por causa de terem sido descritas alterações da resposta a esses anti-coagulantes devidas aos corticosteróides. Os estudos têm demonstrado que o efeito habitualmente produzido pelos corticosteróides é a inibição da resposta aos cumarínicos, embora tenha havido alguns relatos contraditórios de potenciação, que os trabalhos de investigação não substanciam.
Diuréticos que expoliam potássio
Quando os corticosteróides são administrados concomitantemente com diuréticos que expoliam potássio, os doentes devem ser vigiados cuidadosamente, dado o risco de se desenvolver hipocaliémia.
Teste azul de nitrotetrazol
Os corticosteróides podem alterar o teste do azul de nitrotetrazol para infecções bacterianas, produzindo falsos resultados negativos.
Fármacos antagonizados pelos glucocorticóides
Os efeitos dos agentes hipoglicemiantes (incluindo insulina), anti-hipertensores e diuréticos são antagonizados pelos glucocorticóides.
Contraceptivos orais
Contraceptivos orais (estrogénios e progestagénios) aumentam os níveis plasmáticos dos corticosteróides.
Ritonavir
O antiviral ritonavir aumenta os níveis plasmáticos da dexametasona.
AINEs
Doentes a tomar AINEs devem ser monitorizados, uma vez que a incidência e/ou severidade da ulceração gastrintestinal pode aumentar.
Metotrexato
Doentes a efectuar metotrexato e dexametasona apresentam um risco aumentados de toxicidade hematológica.
Inibidores, Indutores e substratos da CYP3A4
A dexametasona é metabolizada pelo CYP 3A4. A administração concomitante de dexametasona com indutores do CYP 3A4 poderá resultar numa diminuição das concentrações plasmáticas de dexametasona. A administração concomitante de dexametasona com inibidores conhecidos do CYP 3A4 (ex. cetoconazol, antibióticos macrólidos como a eritromicina) poderá resultar num aumento das concentrações plasmáticas de dexametasona. Os efeitos de outros fármacos no metabolismo da dexametasona podem interferir com os testes de supressão da dexametasona, que devem ser interpretados com precaução durante a administração destes fármacos.A dexametasona é um indutor moderado do CYP 3A4. A co-administração de dexametasonacom outros medicamentos metabolizados pelo CYP 3A4 (ex. indinavir, eritromicina) podem aumentar a clearance destes últimos, resultando em concentrações plasmáticas diminuídas. No período de pós-comercialização, foram relatados casos tanto de diminuição como de aumento dos níveis da fenitoína aquando co-adminitração com dexametasona, resultando em alterações no controlo dos ataques.
Apesar do cetoconazol poder aumentar as concentrações plasmáticas de dexametasona através da inibição do CYP 3A4, o cetoconazol por si só pode inibir a síntese adrenal de corticosteróides e pode causar insuficiência adrenal durante a descontinuação dos corticosteróides.
Efedrina
A efedrina pode aumentar a clearance metabólica dos corticosteróides, resultando numa diminuição dos níveis plasmáticos e da actividade fisiológica, sendo necessário, neste caso, um aumento da dose de corticosteróides.
A frequência dos efeitos indesejáveis dos glucocorticóides depende da potência do fármaco, da dose, horário de administração e duração do tratamento.
Doenças do sistema imunitário
Hipersensibilidade e anafilaxia
Doenças do metabolismo e da nutrição
Retenção de sódio, Retenção hídrica, Espoliação de potássio, Alcalose hipocaliémica, Aumento da excreção do cálcio, Balanço de azoto negativo por aumento do catabolismo proteico, Aumento do apetite
Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Astenia muscular, Miopatia dos esteróides, Perda de massa muscular, Osteoporose, Fracturas por compressão vertebral, Necrose asséptica das cabeças femoral e umeral
Fracturas patológicas dos ossos compridos
Rotura de tendões, Supressão do crescimento das crianças
Doenças gastrintestinais
Úlcera péptica com possibilidade de perfuração e hemorragia, Pancreatite, Distensão abdominal, Esofagite ulcerosa, Perfuração do intestino delgado e grosso, particularmente em doentes com doenças inflamatórias do intestino, Dispepsia, Náuseas, Soluços
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos
Atraso de cicatrização de feridas, Pele fina e frágil. Petéquias e equimoses, Eritema, Sudação aumentada, Possibilidade de supressão das reacções a testes cutâneos, Outras reacções cutâneas, tais como dermatite alérgica, urticária e edema angioneurótico, Estrias cutâneas, Acne
Doenças do sistema nervoso
Convulsões, Aumento da pressão intra-craniana com papiledema (pseudo-tumor cerebral), usualmente após tratamento, Vertigens, Cefaleias
Perturbações do foro psiquiátrico
Euforia, Mania, Depressão, Insónias
Doenças endócrinas
Desenvolvimento duma síndrome cushingóide; Supressão secundária das respostas cortico-supra-renal e hipofisária, particularmente em circunstâncias de "stress", como traumatismos, cirurgia e doenças; Diminuição da tolerância aos hidratos de carbono; Manifestação duma diabetes mellitus latente; Aumento das necessidades de insulina ou medicamentos hipoglicemiantes orais, nos diabéticos; Hirsutismo; Irregularidades menstruais (Amenorreia)
Afecções oculares
Cataratas sub-capsulares posteriores; Aumento da pressão intra-ocular; Glaucoma; Exoftalmia
Cardiopatias
Rotura do miocárdio após recente enfarte de miocárdio; Insuficiência cardíaca congestiva em doentes susceptíveis
Vasculopatias
Hipertensão; Tromboembolismo
Perturbações gerais e alterações no local de administração
Aumento do peso; Mal-estar
Contraindicações
- Infecções sistémicas por fungos.
- Hipersensibilidade à substância activa ou qualquer dos excipientes.
- Administração de vacinas de vírus vivos.
Advertências e precauções
- Há aumento do efeito dos corticosteróides em doentes com hipotiroidismo e nos que sofrem de cirrose hepática. Os esteróides podem, em alguns doentes, aumentar ou diminuir a mobilidade e o número de espermatozóides.
- Os corticosteróides podem camuflar alguns sinais de infecção e podem aparecer novas infecções durante o seu uso.
- Na malária cerebral, o uso de corticosteróides está associado ao prolongamento do coma e a uma maior incidência de pneumonia e de hemorragia gastrointestinal.
- A utilização prolongada de corticosteróides pode produzir cataratas sub-capsulares, glaucoma com possível dano dos nervos ópticos e pode facilitar o estabelecimento de infecções oculares secundárias devidas a fungos ou vírus.
- Os corticosteróides devem ser usados com precaução nos doentes com herpes simplex ocular, por causa de possível perfuração da córnea.
- Após administração de glucocorticóides têm sido descritas reacções graves de anafilaxia, tais como edema da glote, urticária e broncoespasmo.
Precauções posológicas e de duração do tratamento
- Deve utilizar-se a mais baixa dose possível de corticosteróides para controlo da situação em tratamento e, quando é viável a redução posológica, ela deverá ser gradual.
- O tratamento corticosteróide é um adjuvante, não um substituto da terapêutica convencional, que deve ser instituída segundo o que foi indicado.
- A posologia deve ser diminuída ou a terapêutica gradualmente suspensa quando a administração tiver que se prolongar por mais do que alguns dias.
- Em situações agudas em que é urgente um alívio rápido, são permitidas altas doses, as quais podem mesmo ser exigidas, por um curto período de tempo. Quando os sintomas forem adequadamente suprimidos, a posologia deve ser mantida ao nível mínimo capaz de promover o alívio da dor, sem efeitos hormonais excessivos.
- As doenças crónicas cursam por vezes com períodos de remissão espontânea. Quando isso acontece, os corticosteróides devem ser suspensos gradualmente.
- Os doentes que estavam a receber qualquer outro glicocorticóide podem ser transferidos para a dexametasona, fazendo-se os ajustamentos posológicos adequados.
O pacientes deve ser monitorizado por exames laboratoriais de rotina
Tais como análises de urina, glicemia duas horas após uma refeição, medições da pressão arterial e do peso e radiografia do tórax, deverão ser executados a intervalos de tempo regulares, durante a terapêutica prolongada. Se se utilizam altas doses, será conveniente fazer doseamentos periódicos do potássio sérico.
Precaução ante infecções fúngicas
Os corticosteróides podem exacerbar infecções sistémicas a fungos e, consequentemente, não devem ser usados quando estão presentes essas infecções, a menos que sejam necessários para controlar reacções medicamentosas devidas a anfotericina B. Além disso, têm sido relatados casos em que após o uso concomitante de anfotericina B e hidrocortisona se seguiu cardiomegália e insuficiência cardíaca congestiva.
Precaução ao usar nos doentes após enfarte de miocárdio recente
Em relatórios publicados sugere-se haver uma associação aparente entre o uso de corticosteróides e a rotura da parede livre do ventrículo esquerdo após um enfarte de miocárdio recente; por conseguinte, a terapêutica com corticosteróides deve ser usada com grande precaução nestes doentes.
Deve-se monitorizar a pressão arterial dos pacientes
Doses médias e elevadas de hidrocortisona ou cortisona podem causar elevação da pressão arterial, retenção de sal e água, e aumento da excreção de potássio. Há menos propensão de ocorrerem estes efeitos com os derivados sintéticos, excepto quando usados em doses elevadas. Pode ser necessária restrição dietética do sal e suplementação de potássio. Todos os corticosteróides aumentam a excreção de cálcio.
Precaução nos casos de interrupção abrupta da terapia
Na sequência de uma suspensão abrupta da terapêutica corticosteróide, pode resultar insuficiência cortico-supra-renal secundária fármaco-induzida, que pode ser minimizada pela redução gradual da posologia. Este tipo de insuficiência relativa pode persistir durante meses após a interrupção da terapêutica: consequentemente, em qualquer situação de "stress" que ocorra dentro desse período, deve reinstituir-se a corticoterapia, ou aumentar-se a posologia usada. Uma vez que a secreção de mineralocorticóides pode estar comprometida, deve administrar-se concomitantemente sal e/ou mineralocorticóides
Após tratamento prolongado, a suspensão dos corticosteróides pode causar uma síndrome caracterizada por febre, mialgias, artralgias e mal-estar. Esta pode ocorrer sem que os doentes apresentem qualquer evidência de insuficiência supra-renal.
Está contraindicada a administração de vacinas de vírus vivos em indivíduos que estejam a receber corticosteróides em doses imunossupressivas.
Quando se administram vacinas bacterianas ou de vírus inactivados a doentes sob corticoterapia, em doses imunossupressivas, pode ocorrer quebra da resposta dos anticorpos. Contudo, podem fazer-se imunizações em doentes que recebem corticosteróides como terapêutica substitutiva, por exemplo, na doença de Addison.
Precauções no uso para tratamento da tuberculose activa
O uso de dexametasona comprimidos na tuberculose activa deve ser restringido aos casos de tuberculose fulminante ou disseminada, em que os corticosteróides são utilizados no controlo da doença concomitantemente com adequada terapêutica anti-tuberculosa. Se a corticoterapia está indicada em doentes com tuberculose lactente ou reactividade à tuberculina, é necessária apertada vigilância, porque pode ocorrer reactivação da doença. Durante terapêutica corticosteróide prolongada, estes doentes devem fazer quimioprofilaxia.
Os esteróides devem ser usados com precaução num grande grupo de doenças devido a possíveis efeitos adversos graves
Os esteróides devem ser usados com precaução: na colite ulcerosa não específica, se houver probabilidade de perfuração eminente, abcesso ou outra infecção piogénica; diverticulite; anastomoses intestinais recentes; úlcera péptica activa ou latente; insuficiência renal; insuficiência hepática; hipertensão; insuficiência cardíaca congestiva; osteoporose; miastenia grave; miopatia prévia induzida por glucocorticóides; diabetes mellitus (ou história familiarde diabetes); glaucoma; epilepsia e enxaqueca. Os sinais de irritação peritoneal que se seguem à perfuração gastrointestinal em doentes que estão a receber grandes doses decorticosteróides, podem ser mínimos ou estarem ausentes. A embolia gorda tem sido relatada como uma possível complicação do hiper-cortisonismo. Reacções psiquiátricas adversas podem ocorrer após administração de corticóides sistémicos. Os sintomas surgem tipicamente alguns dias a semanas após o início do tratamento. Os riscos podem ser mais elevados com a utilização de doses elevadas, contudo a quantidade administrada não permite predizer o início, duração e gravidade dos sintomas. A maioria destas reacções resolve-se após a remoção ou redução da dose, podendo contudo ser necessário efectuar tratamento específico.
Os corticosteróides podem activar uma amebíase latente ou uma estrongiloidíase, ou ainda exacerbar uma doença activa.
É por isso recomendável tentar excluir uma amebíase latente ou activa ou uma estrongiloidíase, antes de iniciar a terapêutica corticosteróide nos doentes com risco de ou com sintomas de qualquer uma destas doenças.
Deve observar-se cuidadosamente o crescimento e desenvolvimento de crianças sob corticoterapia prolongada.
Os doentes pediátricos tratados com corticosteróides por qualquer via de administração, incluindo a via sistémica, podem registar uma diminuição da velocidade de crescimento. Este impacto negativo dos corticosteróides no crescimento foi observado com doses sistémicas baixas e na ausência de evidência laboratorial de supressão do eixo hipotalamo-hipofisário- suprarrenal (i.e. níveis plasmáticos de cortisol basal e estimulado por cosintropina). Por forma a minimizar os potenciais efeitos dos corticosteróides no crescimento, os doentes pediátricos devem ser titulados para a dose eficaz mais baixa.
Os doentes que estão sob terapêutica com medicamentos que suprimem o sistema imunitário são mais susceptíveis às infecções do que os indivíduos saudáveis.
A varicela e o sarampo,por exemplo, poderão ter um curso mais grave ou fatal em crianças não imunizadas ou adultos sob terapêutica corticosteróide. Em tais crianças ou adultos que não tiveram estas doenças, dever-se-á tomar muito cuidado para evitar a exposição. O risco de desenvolver uma infecção disseminada varia de indivíduo para indivíduo, e pode estar relacionada com a dose, via e duração de administração do corticosteróide, bem como com a doença subjacente. Os doentes expostos devem ser aconselhados a consultar um médico sem demora. Se estiveram expostos ao sarampo, poderá estar indicada uma profilaxia com imunoglobulina (IG) hiper-imune intramuscular. Se estiveram expostos à varicela, poderá estar indicada uma profilaxia com imunoglobulina varicella zoster (VZIG). Se a varicela se desenvolver, dever-se-á considerar um tratamento com agentes antivirais.
Gravidez
Uma vez que não foram feitos estudos de reprodução humana com os corticosteróides, o uso destes medicamentos durante a gravidez, ou em mulheres que possam engravidar, requer que antecipadamente se pondere o balanço dos benefícios previstos, contra os possíveis riscos para a mãe e para o embrião ou feto.
Os recém-nascidos, de mães que receberam doses substanciais de corticosteróides durante a gravidez, deverão ser cuidadosamente observados para detecção de sinais de hipo-adrenalismo.
Aleitamento
Os corticosteróides são eliminados no leite e podem deter o crescimento, interferir com a produção endógena de corticosteróides, ou causar outros efeitos indesejáveis.
As mulheres que tomam doses farmacológicas de corticosteróides devem ser aconselhadas a não dar de mamar.
Os estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva.
Sobredosagem
São raros os relatórios de toxicidade aguda e/ou morte após a sobredosagem de glucocorticóides. Não há recomendações específicas para tratamento em caso de sobredosagem com desametasona.
HIDROGENOFOSFATO DE CÁLCIO + COLECALCIFEROL + HIDROGENOFOSFATO DE CÁLCIO + COLECALCIFEROL
Comprimido para mastigar
O cálcio e o fósforo são constituintes essenciais do organismo humano. Cerca de 99% do cálcio total existente no organismo encontra-se no esqueleto sob a forma de cristais de fosfato de cálcio. O cálcio desempenha também um papel fundamental em diversos processos tais como a excitabilidade neuronal, a transmissão de neuromediadores, a contracção muscular, a manutenção da integridade das mucosas e a coagulação sanguínea.
A vitamina D estimula a absorção de cálcio e fósforo. Na ausência de vitamina D a absorção destes dois elementos encontra-se comprometida. A vitamina D diminui também a excreção de cálcio e fósforo na urina e promove a mineralização óssea.
Propriedades farmacocinéticas
A absorção de cálcio realiza-se através de um mecanismo de transporte activo dependente da vitamina D a nível do duodeno proximal. Adicionalmente, a absorção tem também lugar através de um processo de difusão facilitada ao longo do intestino delgado. No plasma, 45% do cálcio encontra-se ligado a proteínas plasmáticas e 10% a aniões tais como o citrato e o fosfato. Apenas o cálcio ionizado é fisiologicamente activo. O cálcio é eliminado nas fezes e em pequena quantidade na urina. A maior parte (98%) do cálcio filtrado no glomérulo é reabsorvido a nível tubular, regressando à circulação.
A vitamina D é bem absorvida no intestino delgado sendo a presença de bílis essencial para uma adequada absorção. Posteriormente a vitamina D é submetida a hidroxilação a nível hepático e renal, tornando-se biologicamente activa. A excreção de vitamina D tem lugar predominantemente através da bílis; apenas uma pequena percentagem da dose administrada é encontrada na urina.
Dados de segurança pré-clínica
Os resultados obtidos nos estudos internacionais confirmam que tanto o fosfato de cálcio como a Vitamina D são fármacos bem tolerados, aparentemente sem toxicidade química.
Prevenção e tratamento das carências de Cálcio e Vitamina D em situações de:
- raquitismo na criança, com idade superior a 12 anos, em especial quando originado por má absorção e deficiência de vitamina D.
- osteomalácia no adulto.
- na gravidez e período de aleitamento.
- adjuvante no tratamento e prevenção específico da osteoporose.
- perturbações da absorção gastrointestinal de cálcio.
As doses devem ser individualizadas de forma a manter os níveis de cálcio plasmático de 9-10 mg/dl; o tratamento requer que o doente receba um suplemento adequado, mas não excessivo de cálcio.
Raquitismo na criança (> 12 anos)
-A dose de DECALCIT® recomendada para o raquitismo por má absorção ou deficiência de vitamina D em crianças com mais de 12 anos é de 35 mg/Kg o que corresponde a 1 comprimido para mastigar por dia.
Osteomalácia no adulto
-A dose habitual é de 1 comprimido para mastigar por dia.
Gravidez e aleitamento
-A dose recomendada é de 1 comprimido para mastigar por dia do 4º ao 9º mês de gestação e durante o período de aleitamento.
Prevenção da osteoporose
-A dose recomendada de DECALCIT® para a prevenção da osteoporose é de 2 comprimidos para mastigar por dia.
Tratamento da osteoporose
-A dose recomendada de DECALCIT® como adjuvante do tratamento específico da osteoporose é de 2 comprimidos para mastigar por dia.
Perturbações da absorção gastrointestinal de cálcio
-Nos casos de perturbação da absorção gastrointestinal de cálcio recomenda-se 1 comprimido para mastigar por dia, podendo esta dose ser ajustada pelo médico.
Posologia nos Grupos especiais
-Nos idosos a dose recomendada de DECALCIT® comprimidos é de 1 a 2 comprimidos para mastigar por dia.
-Uma vez que DECALCIT contém fosfato recomenda-se um aatenção especial nos insuficientes renais de gravidade moderada devendo monitorizar-se os efeitos sobre a homeostasia do cálcio e do fosfato.
Administração: Via Oral
- Tomar o comprimido com um pouco de líquido
Ferro, tetraciclinas e magnésio
Diminui a absorção do ferro e das tetraciclinas e aumenta os níveis séricos de magnésio.
Digitálicos
Potencia os efeitos tóxicos dos digitálicos, podendo dar origem a arritmias em caso de administração simultânea.
Tiazidas
As tiazidas diminuem a excrecção urinária de cálcio aumentando o risco de hipercalcémia.
Fenitoína, barbitúricos e glucocorticóides
O tratamento concomitante com fenitoína, barbitúricos e glucocorticóides pode diminuir o efeito da vitamina D.
Exames laboratoriais
A utilização de cálcio e vitamina D pode interferir com alguns testes efectuados para o doseamento de colesterol podendo originar falsos positivos.
Álcool, tabaco e café
O álcool, tabaco e o café diminuem a absorção intestinal de cálcio.
Raramente podem surgir sintomas de irritação gastrointestinal, obstipação, rash cutâneo.
Contraindicações
- Situações de hipersensibilidade às substâncias activas ou a qualquer dos excipientes, assim como em situações de hipercalcémia tais como mieloma, metástases ósseas ou outra doença maligna e, hiperparatiroidismo primário.
- Situações de hipercalciúria severa e imobilização prolongada associada a hipercalciúria e/ou hipercalcémia, insuficiência renal grave, lítiase renal e sarcoidose.
Advertências e Precauções
- Durante a utilização prolongada de DECALCIT® os níveis séricos e urinários de cálcio, assim como a função renal, devem ser monitorizados através da determinação dos níveis séricos de creatinina.
- Se a excreção de cálcio exceder 7,5 mmol/24 horas (300 mg/dia) deve reduzir-se a dose ou interromper temporariamente o tratamento.
- A toma prolongada de doses elevadas pode provocar hipervitaminose D e hipercalcémia.
- Em caso de doentes com disfunção tiroideia recomenda-se um controlo rigoroso dos níveis séricos de cálcio.
- Doentes em tratamento concomitante com digitálicos devem ser monitorizados através da realização periódica de um electrocardiograma.
- A associação de cálcio e vitamina D deve ser utilizada com precaução em doentes com patologia aterosclerótica.
Gravidez
Durante a gravidez deve ser evitada a sobredosagem de vitamina D, uma vez que a hipercalcémia prolongada tem sido associada ao atraso no desenvolvimento físico e mental, estenose aórtica supravalvular e retinopatia no recém-nascido.
Aleitamento
Na mulher grávida e a amamentar as preparações de cálcio devem ser tomadas com um intervalo de 2 horas em relação às refeições devido à possível diminuição na absorção de ferro.
Sobredosagem
Sintomas
A sobredosagem manifesta-se pelos seguintes sintomas de toxicidade: náuseas, vómitos, polidipsia, poliúria, desidratação e obstipação.
Tratamento
Em caso de sobredosagem suspender imediatamente o tratamento e consultar de imediato o médico.
A deficiência de líquidos deve ser reposta.
A hemodiálise ou diálise peritoneal também pode ser utilizada para reduzir os níveis séricos de cálcio.
TRIPTORRELINA
Pó e veículo para suspensão injetável de libertação prolongada
Composição qualitatitva e quantitativa de Decapeptyl LP 11,25 mg
Microsferas liofilizadas (por frasco):
Triptorrelina (sob a forma de pamoato) - 11,25 mg*
* tendo em conta as características da forma farmacêutica, cada frasco contém uma quantidade pamoato de triptorrelina correspondente a 15 mg de triptorrelina, o que permite a administração de uma dose efectiva de 0,01125 g de triptorrelina.
Ampola contendo 2 ml de veículo.
A triptorrelina é um decapeptídeo de síntese análogo da LHRH natural (factor libertador de gonadotrofinas).
Os estudos realizados na espécie humana e em animais demonstraram que, após uma estimulação inicial, a administração prolongada de triptorrelina induz uma inibição da secreção gonadotrófica, suprimindo assim as funções testicular e ovárica.
A administração de Decapeptyl LP 11,25 mg pode originar um aumento inicial transitório das concentrações sanguíneas de LH e de FSH, o que leva a um aumento da concentração de testosterona ("flare-up") nos homens e de estradiol nas mulheres. A continuação do tratamento origina uma diminuição das concentrações de LH e de FSH, o que baixa a concentração de testosterona e de estradiol até níveis de castração num prazo de cerca de 20 dias após a injecção e durante a libertação da substância activa. Pode ser observado um aumento passageiro das fosfatases ácidas nos homens no início do tratamento.
O tratamento prolongado com triptorrelina suprime a secreção de estradiol nas mulheres, permitindo o repouso do tecido endométrico ectópico.
Na puberdade precoce, a inibição da hiperactividade gonadotrófica hipofisária em ambos os sexos manifesta-se pela supressão da secreção de estradiol ou de testosterona, pela diminuição do pico de LH após o teste de estimulação da LHRH, pela melhoria do ratio Idade da Altura / Idade Óssea e pela regressão das características sexuais secundárias.
Propriedades farmacocinéticas
Após injecção intramuscular de Decapeptyl LP 11,25 mg a doentes (homens e mulheres), observou-se um pico plasmático de triptorrelina por volta das 3 horas após a injecção. Depois, após uma fase de decréscimo que se mantém durante o primeiro mês, as concentrações de triptorrelina circulantes mantiveram-se constantes pelo menos até ao dia 90.
Carcinoma da próstata localmente avançado ou mestastático
O efeito favorável é mais evidente e frequente nos doentes que não tenham sido previamente submetidos a outros tratamentos hormonais.
Endometriose genital e extragenital (estadios I a IV)
O tratamento não deve durar mais de 6 meses. Não se recomenda um segundo curso de tratamento com triptorrelina nem com qualquer outro análogo da LHRH.
Puberdade precoce
Até aos 8 anos de idade em raparigas e até aos 9 anos de idade em rapazes.
Carcinoma da próstata
Uma injecção intramuscular de Decapeptyl LP 11,25 mg cada três meses.
Endometriose
Uma injecção intramuscular de Decapeptyl LP 11,25 mg cada 3 meses. O tratamento deve ser iniciado durante os primeiros cinco dias do ciclo menstrual.
Duração do tratamento: esta depende da gravidade inicial da endometriose e das alterações observadas a nível clínico (funcionais e anatómicas) durante o tratamento. Em princípio, a endometriose deve ser tratada durante pelo menos 3 meses e no máximo durante 6 meses. Não se recomenda um segundo curso de tratamento com triptorrelina ou qualquer outro análogo da LHRH.
Puberdade precoce
Uma injecção intramuscular de Decapeptyl LP 11,25 mg cada 3 meses. O tratamento deve ser interrompido por volta da idade fisiológica da puberdade em rapazes e em raparigas. Geralmente recomenda-se parar o tratamento nas raparigas com uma maturação óssea de mais de 12-13 anos.
Administração: Via intramuscular
- Injectar imediatamente após reconstituição da suspensão.
- A forma de libertação prolongada deve ser injectada estritamente de acordo com as instruções apresentadas no folheto informativo. Deve-se comunicar ao médico qualquer incidente na sua preparação do qual resulte perda de volumes de suspensão superiores ao volume que normalmente fica na seringa.
Não foram reportadas interacções clinicamente significativas com outros medicamentos.
Os números descritos a seguir baseiam-se na análise dos dados cumulativos reportados durante os ensaios clínicos realizados tanto com a formulação de 3 meses como com a de 1 mês (população total de aproximadamente 2400). A maior parte das reacções adversas notificadas durante os ensaios clínicos relacionadas com as propriedades farmacológicas tais como hipogonadismo hipogonadotrófico ou com a estimulação pituitária–gonadal inicial.
Tolerância geral em adultos
Muito frequentes: afrontamentos ligeiros a severos e hiperhidrose que normalmente não necessitam de descontinuação da terapêutica.
Tolerância geral nos homens
Muito frequentes no início do tratamento: Exacerbação dos sintomas urinários, dor óssea metastática e sintomas associados a compressão da espinal-medula devido a metástases vertebrais (dores nas costas, astenia, parestesia dos membros inferiores) quando a testosterona plamática aumenta de forma passageira no início do tratamento. Estes sintomas são passageiros e normalmente desaparecem em uma a duas semanas.
Frequentes durante o tratamento: Diminuição da líbido e disfunção eréctil estão relacionadas com a diminuição dos níveis plasmáticos de testosterona resultantes dos efeitos farmacológicos da triptorrelina.
Tolerância geral nas mulheres
Muito frequentes no início do tratamento:
- Exacerbação dos sintomas da endometriose (dor pélvica, dismenorreia) durante o aumento inicial e passageiro dos níveis plasmáticos de estradiol. Estes sintomas são passageiros e normalmente desaparecem em uma ou duas semanas.
- Hemorragia genital incluindo menorragia, e metrorragia que ocorrem no mês seguinte à primeira injecção.
Muito frequentes durante o tratamento: Durante todos os ensaios clínicos realizados na endometriose, as reacções adversas mostraram um padrão geral de acontecimentos hipo-estrogénicos relacionados com o bloqueio pituitária-ovários, tais como distúrbios do sono, cefaleias, alterações do humor, secura vulvovaginal e dispareunia e diminuição da líbido.
Frequentes durante o tratamento com a formulação de 1 mês de triptorrelina: dor no peito, espasmos musculares, artralgia, aumento de peso, náuseas, dor/desconforto abdominal, astenia.
Tolerância geral nas crianças
Reacções de hipersensibilidade, cefaleias, afrontamentos e hemorragia genital.
Tolerância local
Frequentes: dor, eritema e inflamação no local de injecção
Muito frequentes (> 10%) – Frequentes (> 1% - < 10%) – Pouco frequentes (> 0,1% - < 1%) – Raros (> 0,01% - < 0,1%) – Muito raros (< 0,01%)
Contraindicações
- Hipersensibilidade à LHRH, seus análogos ou a qualquer um dos excipientes do medicamento
Advertências e precauções
- Em adultos, a utilização prolongada de análogos da LHRH pode originar perda óssea, o que aumenta o risco de osteoporose.
- Pode ser necessário um ajuste da terapêutica anti-hipertensora em doentes que estejam a receber este tipo de medicação.
- Deve-se confirmar que a doente não está grávida antes de prescrever triptorrelina.
Carcinoma da próstata
A triptorrelina, tal como outros análogos da LHRH, pode causar inicialmente um aumento passageiro dos níveis séricos de testosterona com possível exacerbação dos sintomas geralmente associados ao carcinoma da próstata. Para contrariar este aumento inicial dos níveis de testosterona, pode-se considerar a utilização de um anti-androgénio no início do tratamento.
Os doentes com ou em risco particular de desenvolvimento de obstrução do tracto urinário ou compressão da espinal-medula devem ser cuidadosamente monitorizados. É útil controlar regularmente os níveis sanguíneos de testosterona, uma vez que estes não devem ultrapassar 1 ng/ml.
Endometriose
Quando utilizado na dose recomendada, a triptorrelina origina uma amenorreia hipogonadotrófica constante. Caso ocorra metrorragia após o primeiro mês, deve-se medir o nível de estradiol plasmático e, se este for inferior a 50 pg/ml, devem-se pesquisar possíveis lesões orgânicas. A função ovárica é retomada após se terminar o tratamento e a ovulação ocorre cerca de 5 meses após a última injecção.
Deve ser utilizado um método contraceptivo não hormonal durante o tratamento, incluindo durante os 3 meses após a última injecção.
Puberdade precoce (raparigas)
A estimulação ovárica inicial no início do tratamento, seguida pela cessação estrogénica induzida pelo tratamento, pode originar, no primeiro mês, uma hemorragia vaginal de intensidade média a moderada.
Gravidez
Os estudos em animais não indicam efeitos teratogénicos. Durante a vigilância pós-comercialização e num número limitado de mulheres grávidas expostas à triptorrelina, não houve registos de malformações nem de fetotoxicidade atribuíveis ao medicamento. No entanto, como o número de doentes é demasiado pequeno para se poderem tirar conclusões sobre o risco de malformações fetais ou fetotoxicidade, caso a doente engravide enquanto está a tomar triptorrelina, o tratamento deve ser descontinuado.
Aleitamento
Não se recomenda a utilização de triptorrelina durante o aleitamento.
Não foram notificadas reacções adversas devidas a sobredosagem.
TRIPTORRELINA
Pó e veículo para suspensão injetável de libertação prolongada
A triptorrelina, um agonista da GnRH, é um potente inibidor da secreção de gonadotrofinas quando administrado continuamente e em doses terapêuticas. No sexo masculino, estudos em animais e em seres humanos demonstraram que após administração de triptorrelina ocorre um aumento passageiro inicial dos níveis circulantes de hormona luteinizante (LH), hormona estimulante do folículo (FSH) e testosterona.
No entanto, a administração crónica e contínua de triptorrelina origina uma diminuição da secreção de LH e de FSH e supressão da esteroidogénese testicular e ovárica. Aproximadamente 2 a 4 semanas após início da terapêutica ocorre uma redução dos níveis séricos de testosterona para o intervalo normalmente observado em homens castrados cirurgicamente. O Decapeptyl LP 22,5 mg destina-se a libertar 22,5 mg de triptorrelina ao longo de um período de 6 meses. Uma vez atingidos os níveis de castração de testosterona no final do primeiro mês, os níveis séricos de testosterona mantêm-se enquanto o doente estiver a receber a injecção cada vinte e quatro semanas. Isto origina uma atrofia acessória do órgão sexual. Estes efeitos são geralmente reversíveis com a descontinuação do medicamento. A eficácia do tratamento pode ser monitorizada medindo os níveis séricos de testosterona e do antigénio específico da próstata. Conforme demonstrado no programa de ensaios clínicos, houve uma redução relativa média de 97% do PSA ao Mês 6, com o Decapeptyl LP 22,5 mg. Em animais, a administração de triptorrelina originou a inibição do crescimento de alguns tumores da próstata hormono-sensíveis em modelos experimentais.
Propriedades farmacodinâmicas
Absorção
Após uma injecção intramuscular única de Decapeptyl LP a doentes com carcinoma da próstata, o tmáx foi de 3 (2-12) horas e a Cmáx (0-169 dias) foi de 40,0 (22,2-76,8) ng/ml. A triptorrelina não acumulou ao longo dos 12 meses de tratamento.
Distribuição
Os resultados dos testes farmacocinéticos realizados em homens saudáveis indicaram que após a administração de um bólus intravenoso, a triptorrelina é distribuída e eliminada de acordo com um modelo tri-compartimental e as semi-vidas correspondente são de aproximadamente 6 minutos, 45 minutos e 3 horas.
O volume de distribuição no estado de equilíbrio da triptorrelina após administração intravenosa de 0,5 mg de acetato de triptorrelina é de cerca de 30 litros em voluntários saudáveis do sexo masculino. Uma vez que não existe evidência de ligação da triptorrelina às proteínas plasmáticas, é improvável que existam interacções do medicamento que envolvam o deslocamento do local de ligação em concentrações clinicamente relevantes.
Biotransformação
Não foram determinados os metabolitos da triptorrelina em serem humanos. No entanto, os dados de farmacocinética humana sugerem que os fragmentos com terminal C produzidos por degradação tecidular são completamente degradados nos tecidos ou são rapidamente degradados no plasma ou eliminados pelos rins.
Eliminação
A triptorrelina é eliminada tanto pelo fígado como pelos rins. Após administração intravenosa de 0,5 mg de triptorrelina a voluntários saudáveis do sexo masculino, 42 % da dose foi excretada na urina sob a forma de triptorrelina inalterada, o que aumentou para 62 % nos indivíduos com disfunção hepática. Uma vez que a depuração da creatinina (Clcreat) em voluntários saudáveis foi de 150 ml/min e de apenas 90 ml/min nos indivíduos com disfunção hepática, isto indica que o fígado é um local principal para eliminação da triptorrelina. Nestes voluntários saudáveis, a verdadeira semi-vida terminal da triptorrelina foi de 2,8 horas e a depuração total da triptorrelina foi de 212 ml/min, estando esta última dependente da combinação da eliminação hepática e renal.
Decapeptyl LP 22,5 mg está indicado para o tratamento do carcinoma da próstata hormono-dependente localmente avançado ou metastático.
- A dose recomendada de Decapeptyl LP 22,5 mg é de 22,5 mg de triptorrelina (1 frasco) administrado cada seis meses (vinte e quatro semanas) em injecção intramuscular única.
- Tal como com outros medicamentos administrados por injecção, o local de injecção deve ser alterado de forma periódica.
- O Decapeptyl LP 22,5 mg deve ser administrado sob supervisão médica.
- A segurança e a eficácia do Decapeptyl LP 22,5 mg não foi estabelecida em recém-nascidos, bebés, crianças e adolescentes, pelo que o Decapeptyl LP 22,5 mg não está indicado para estas populações.
Administração: Injecção intramuscular
- Tal como com outros medicamentos administrados por injecção, o local de injecção deve ser alterado de forma periódica.
Preparação de Decapeptyl LP
O pó deve ser suspenso imediatamente antes da utilização. Por esta razão deve ser utilizado apenas o veículo fornecido. A suspensão injectável homogénea e leitosa é reconstituída por agitação suave. As instruções para reconstituição indicadas a seguir e no folheto informativo devem ser rigorosamente seguidas.
Apenas para utilização única. Qualquer resto de suspensão não utilizada deve ser eliminado.
As agulhas para injecção utilizadas devem ser eliminadas num contentor destinado a objectos cortantes. Qualquer resto de produto deve ser eliminado.
O pó deve ser suspenso em 2 ml de água para preparações injectáveis:
Com uma das agulhas para injecção, retirar todo o veículo para a seringa para injectáveis fornecida e transferi-lo para o frasco que contém o pó. O frasco deve ser agitado suavemente para dispersar completamente o pó e obter uma suspensão homogénea e leitosa. A suspensão obtida é então retirada de volta para a seringa. A agulha para injecção deve ser alterada e a suspensão deve ser injectada imediatamente. A suspensão deve ser eliminada caso não seja administrada imediatamente após a reconstituição.
Não foram notificadas interacções entre o Decapeptyl LP e outros medicamentos.
Uma vez que os doentes com carcinoma da próstata hormono-dependente localmente avançado ou metastático são geralmente idosos ou têm outras doenças frequentemente encontradas nesta população mais idosa, a maioria dos doentes incluídos nos ensaios clínicos referiu acontecimentos adversos. Tal como observado com outras terapêuticas com agonistas da GnRH ou após castração cirúrgica, os acontecimentos adversos mais frequentemente observados relacionados com o tratamento com triptorrelina foram devidos aos seus efeitos farmacológicos esperados: Aumento inicial dos valores da testosterona, seguido por uma supressão quase completa da testosterona. Estes efeitos incluíram afrontamentos (50%), disfunção eréctil (4%) e diminuição da líbido (3%).
Com excepção das reacções imuno-alérgicas (0,2%) e das reacções no local de injecção (3%), sabe-se que todas as reacções adversas estão relacionadas com as alterações da testosterona.
A triptorrelina causa um aumento passageiro dos níveis de testosterona circulante durante a primeira semana após a injecção inicial da formulação de libertação prolongada. Com este aumento inicial dos níveis de testosterona circulante, uma pequena percentagem de doentes (< 5%) pode apresentar uma pioria temporária dos sinais e sintomas do carcinoma da próstata (flare do tumor), normalmente manifestado por um aumento dos sintomas urinários (< 2%) e da dor metastática (5%), que podem ser controlados a nível sintomático.
Contraindicações
- Decapeptyl LP 22,5 mg está contra-indicado em doentes com conhecida hipersensibilidade à triptorrelina, à GnRH (Hormona libertadora da hormona luteinizante), a outros análogos agonistas da GnRH ou a qualquer um dos excipientes do Decapeptyl LP 22,5 mg.
Advertências e precauções
- Após castração cirúrgica, a triptorrelina não induz uma maior diminuição dos níveis séricos de testosterona.
- É necessário precaução em doentes tratados com anticoagulantes, devido ao risco potencial de hematoma no local de injecção.
Inicialmente, a triptorrelina, tal como outros agonistas da GnRH, causa um aumento passageiro dos níveis séricos de testosterona.
Como consequência, podem ocasionalmente ocorrer casos isolados de pioria passageira dos sinais e sintomas do carcinoma da próstata durante as primeiras semanas de tratamento. Durante a fase inicial do tratamento, deve-se considerar a administração adicional de um anti-androgénio adequado para contrariar o aumento inicial dos níveis séricos de testosterona e a pioria dos sintomas clínicos.
Exarcebação do tumor e aumento da dor tumoral
Um pequeno número de doentes pode apresentar exacerbação do tumor e um aumento temporário da dor relacionada com o carcinoma (dor metastática), que pode ser controlada sintomaticamente.
Compressão da espinal medula e obstrução da uretra
Tal como com outros agonistas da GnRH, foram observados casos isolados de compressão da espinal medula ou obstrução da uretra. Caso surja compressão da espinal medula ou disfunção renal, deve-se instituir um tratamento padrão para estas complicações e em casos extremos deve-se considerar uma castração cirúrgica imediata.
O tratamento deve ser monitorizado
Está indicada uma monitorização cuidadosa durante as primeiras semanas do tratamento, principalmente em doentes com metástases vertebrais em risco de compressão da espinal medula, e em doentes com obstrução do tracto urinário.
A administração de triptorrelina em doses terapêuticas origina uma supressão do sistema pituitário-gonadal.
A função normal é normalmente restabelecida após descontinuação do tratamento. Por essa razão os testes de diagnóstico da função pituitário-gonadal realizados durante o tratamento e após a descontinuação da terapêutica com análogos da GnRH podem ser enganadores.
O Decapeptyl LP 22,5 mg não está indicado para mulheres.
Sobredosagem
As propriedades farmacêuticas do Decapeptyl LP 22,5 mg e o seu modo de administração tornam improvável uma sobredosagem acidental ou intencional. Não existe experiência de sobredosagem em seres humanos. Os testes animais sugerem que não serão evidentes outros efeitos para além dos pretendidos, sobre a concentração de hormonas sexuais e sobre o tracto reprodutor, com doses superiores de Decapeptyl LP 22,5 mg. Caso ocorra sobredosagem, esta deve ser controlada a nível sintomático.
TRIPTORRELINA
Pó e solvente para solução injetável
A triptorrelina é um decapeptídeo sintético (D-Trp6-LHRH), análogo da LHRH natural. Os estudos realizados em animais e no Homem demonstraram que uma administração continuada de triptorrelina exerce, após uma curta fase de estimulação inicial, um efeito inibitório sobre a secreção de gonadotrofinas (LH, FSH), suprimindo assim as funções testicular e ovárica.
Em mulheres sujeitas a um programa de FIV: administrações diárias continuadas de Decapeptyl 0,1 mg induzem uma fase inicial de estimulação de gonadotrofinas com consequente secreção de estradiol, seguida por uma fase inibitória com supressão das gonadotrofinas e do estradiol para níveis de castração. O tratamento assegura a supressão do pico intercorrente de LH, permitindo um melhor controlo da foliculogénese através das gonadotrofinas e da melhoria da recuperação dos oócitos, produção de embriões e taxas de gravidez por ciclo induzido.
Propriedades farmacocinéticas
A triptorrelina (0,1 mg) administrada por via sub-cutânea é rapidamente absorvida (Tmáx = 0,63 + 0,26 h para um pico de concentração plasmática de 1,85 + 0,23 ng/ml). A eliminação é realizada com uma semi-vida de 7,6 + 1,6 h após uma fase de distribuição de 3 a 4 h. A clearance plasmática total é de 161,7 + 28,6 ml/min. O volume de distribuição é de 1562,7 + 158,8 ml/kg.
Infertilidade feminina: Controlo da estimulação ovárica em associação a gonadotrofinas (hMG, hCG, FSH) tendo em vista uma fertilização in vitro e transferência do embrião (F.I.V.E.T.E.) e outras técnicas de concepção assistidas.
Protocolo curto
Administrar um frasco de Decapeptyl 0,1 mg diariamente por injecção sub-cutânea desde o 2º dia do ciclo (ao mesmo tempo que se inicia a estimulação ovárica) até ao dia anterior ao marcado para administração de hCG, i.e., uma duração média de 10 a 12 dias por tentativa.
Protocolo longo
Devem ser administradas injecções diárias de Decapeptyl 0,1 mg por injecção sub-cutânea desde o 2º dia do ciclo. Quando ocorrer dessensibilização da pituitária (E2 < 50 pg/ml, i.e. por volta do 15º dia após o início do tratamento) a estimulação é iniciada com gonadotrofinas e continuada concomitantemente com as injecções de Decapeptyl 0,1 mg até ao dia anterior ao marcado para administração de hCG.
Administração: Injecção subcutânea
- O solvente deve ser transferido para o frasco que contém o pó para injecção. Após mistura suave, a solução deve ser administrada imediatamente.
Nenhuma.
Raramente: afrontamentos, astenia, cefaleias e enxaquecas. A associação com gonadotrofinas poder induzir uma hiperestimulação ovárica e dores pélvicas e/ou abdominais.
Contraindicações
- Hipersensibilidade à triptorrelina ou a qualquer dos excipientes
- O Decapeptyl 0,1 mg não deve ser utilizado em mulheres grávidas.
Advertências e precauções
- A indução da ovulação deve ser realizada sob estrita supervisão médica, com controlos biológicos e clínicos regulares (doseamento do estradiol plasmático e ultrasonografia).
- Em caso de resposta ovárica excessiva, recomenda-se a interrupção das injecções de gonadotrofinas e a continuação das injecções de Decapeptyl 0,1 mg durante alguns dias, de modo a evitar a ocorrência espontânea de um pico de LH.
- O aumento da recuperação folicular induzida pela injecção de triptorrelina associada a gonadotrofinas pode ser importante em algumas doentes e principalmente em casos de doença ovárica poliquística. A resposta ovárica à co-administração de Decapeptyl-gonadotrofina pode diferir de doente para doente e, em alguns casos, de um ciclo para o outro na mesma doente, mesmo com as mesmas doses.
Os estudos realizados em animais não revelaram a ocorrência de qualquer efeito teratogénico. Na ausência de efeitos teratogénicos em animais, não se espera que ocorram malformações na espécie humana.
Nos estudos clínicos realizados até hoje, a utilização de análogos da LHRH em números limitados de mulheres grávidas não apresentou sinais de malformações ou de fetotoxicidade. No entanto, são necessários estudos complementares de modo a verificar as consequências de uma exposição ao produto durante a gravidez.
Sobredosagem
Não existem experiências realizadas na espécie humana. Os dados de animais não permitem prever a ocorrência de quaisquer efeitos para além dos que ocorrem sobre as concentrações hormonais e o consequente efeito sobre o aparelho reprodutor. Caso ocorra sobredosagem, recomenda-se um controlo sintomático.
TRIPTORRELINA
Pó e veículo para suspensão injetável
A triptorrelina é um decapeptídeo de síntese, análogo da LHRH natural (hormona libertador das gonadotrofinas).
Diversos estudos realizados no animal e no homem demonstraram que a administração prolongada da triptorrelina, após uma pequena fase de estimulação inicial, induz uma inibição da secreção gonadotrófica hipofisária (efeito paradoxal), suprimindo assim as funções gonadais.
Estudos posteriores em animais sugeriram um outro mecanismo de acção: acção directa a nível gonadal, diminuindo a sensibilização dos receptores periféricos da LHRH.
Carcinoma da próstata
A administração de triptorrelina pode ocasionar uma elevação inicial dos níveis sanguíneos de LH e de FSH (flare-up), com aumento consequente dos níveis iniciais de testosterona. Contudo, a continuação do tratamento ocasiona uma diminuição dos níveis de LH e de FSH, o que conduz a testosterona a níveis de castração no prazo de 2 a 3 semanas, que se mantêm durante o tempo de administração do produto.
Paralelamente, pode observar-se uma elevação transitória das fosfatases ácidas no início do tratamento. O tratamento pode melhorar os sintomas funcionais e objectivos.
Endometriose
A administração repetida de Decapeptyl® 3,75 mg induz a supressão da secreção estrogénica, possibilitando o repouso do tecido endometriósico ectópico.
Infertilidade feminina
A administração de Decapeptyl® 3,75 mg origina uma pequena fase inicial de estimulação gonadotrófica (FSH e LH), seguida de uma fase de inibição. O tratamento assegura a supressão do pico de LH, possibilitando o aumento da foliculogénese e da recuperação folicular.
Fibromioma uterino
A supressão da secreção estrogénica origina uma redução significativa do tamanho dos fibromas uterinos.
Puberdade precoce
A inibição da hiperactividade gonadotrófica da pituitária em ambos os sexos origina a supressão do pico de LH após o teste de estimulação da LHRH e, portanto, à supressão da secreção de estradiol ou de testosterona e a um aumento do ratio idade da altura / idade óssea e da altura final.
Propriedades farmacocinéticas
Nos homens: Após injecção intramuscular, observa-se uma fase de libertação do princípio activo presente na superfície das microsferas, seguida de uma fase de libertação regular da triptorrelina (Cmáx = 0,32 + 0,12 ng/ml) com uma velocidade de libertação média de 46,6 + 7,1 µg de triptorrelina por dia. A biodisponibilidade da suspensão de microsferas é de aproximadamente 53% durante 1 mês.
Nas mulheres: Após injecção intramuscular, o nível máximo de triptorrelina no sangue é obtido entre 2 a 6 horas após a injecção, atingindo-se o pico de 11 ng/ml. Não houve evidência de acumulação do produto após 6 injecções mensais. O nível mínimo no sangue oscila entre 0,1 e 0,2 ng/ml. A biodisponibilidade do produto de libertação prolongada é de aproximadamente 50%.
Carcinoma da próstata
Tratamento do carcinoma da próstata localmente avançado ou mestastático.
O efeito favorável do tratamento é mais evidente e frequente nos doentes que não tenham sido previamente submetidos a outros tratamentos hormonais.
Endometriose
Endometriose genital e extra-genital
A duração do tratamento foi limitada a 6 meses. Não é aconselhável empregar um segundo tratamento com Decapeptyl® 3,75 mg ou com qualquer outro análogo da LHRH.
Fibromioma uterino
Tratamento do fibromioma uterino.
Infertilidade feminina
Tratamento complementar associado a gonadotrofinas (HMG, FSH, HCG) durante a indução da ovulação para a fertilização in vitro e transferência do embrião (FIVETE).
O tratamento assegura a supressão do pico de LH, possibilitando o aumento da foliculogénese e da recuperação folicular originando, portanto, uma maior percentagem de gravidezes por ciclo.
Puberdade precoce
Tratamento da puberdade precoce em raparigas até aos 8 anos de idade e em rapazes até aos 10 anos de idade.
A posologia será estabelecida pelo médico em função das necessidades de cada doente. O tratamento não deve ser interrompido sem autorização do médico.
Carcinoma da próstata
Uma injecção intramuscular profunda de Decapeptyl® 3,75 mg cada 4 semanas (28 dias).
Endometriose
O tratamento deve iniciar-se durante os primeiros cinco dias do ciclo. Uma injecção intramuscular profunda de Decapeptyl® 3,75 mg cada 4 semanas (28 dias). A duração do tratamento depende da gravidade inicial da endometriose e da evolução das suas manifestações clínicas (funcionais e anatómicas) durante o tratamento. Em princípio, a duração do tratamento não deverá exceder 6 meses. Não se aconselha um segundo tratamento com Decapeptyl® 3,75 mg ou com outro análogo da LHRH.
Fibromioma uterino
O tratamento deve iniciar-se durante os primeiros cinco dias do ciclo.
A dose recomendada é de uma injecção intramuscular profunda cada 4 semanas (28 dias). A duração do tratamento depende da evolução do tamanho dos fibromiomas, determinado por ultrasonografia. Em princípio, os fibromas não devem ser tratados durante mais de 3 meses. Não se aconselha um segundo tratamento com Decapeptyl® 3,75 mg ou com outro análogo da LHRH.
Infertilidade feminina
Uma injecção intramuscular profunda de Decapeptyl® 3,75 mg, administrada no segundo dia do ciclo (início da fase folicular). Geralmente, a estimulação ovárica deve realizar-se quando os níveis plasmáticos de estradiol forem inferiores a 50 pg/ml (normalmente no 15º dia do ciclo).
Puberdade precoce
Crianças com peso superior a 20 kg: uma injecção intramuscular cada 4 semanas (28 dias).
Crianças com peso inferior a 20 kg: metade da dose de Decapeptyl® 3,75 mg por via intramuscular cada 4 semanas (28 dias), ou seja administrar metade do volume da suspensão reconstituída.
Administração: Via intramuscular profunda
- É essencial que a injecção seja rigorosamente preparada de acordo com as instruções.
- Após reconstituição, a injecção deverá ser dada imediatamente.
Não foram reportadas interacções medicamentosas significativas a nível clínico com outros medicamentos.
A população adulta incluída em ensaios clínicos e tratada com triptorrelina 1 mês (aproximadamente 2100 doentes) incluiu homens com carcinoma da próstata e mulheres com doenças ginecológicas (fibromioma e endometriose). A população pediátrica com puberdade precoce incluiu cerca de 350 doentes. A maior parte das reacções adversas reportadas durante os ensaios clínicos estiveram relacionadas com as propriedades farmacológicas, por exemplo devido a hipogonadismo hipogonadotrófico ou ocasionalmente devido à estimulação pituitária-gonadal inicial.
Tolerância geral em adultos
Muito frequentes: rubor e sudação ligeiros a severos que normalmente não necessitam de descontinuação do tratamento.
Tolerância geral em homens
Muito frequentes no início do tratamento: exacerbação dos sintomas urinários, dores ósseas de origem metastática e sintomas associados a compressão da espinal medula pelas metástases vertebrais (dores lombares, falta de força, parestesias dos membros inferiores) quando a testosterona plasmática aumenta de forma transitória no início do tratamento. Estes sintomas são passageiros e normalmente desaparecem em uma a duas semanas.
Frequentes durante o tratamento: diminuição da líbido e impotência, que estão relacionadas com a diminuição dos níveis de testosterona plasmática devido aos efeitos farmacológicos da triptorrelina.
Pouco frequentes durante o tratamento: ginecomastia
Tolerância geral em mulheres
Muito frequentes no início do tratamento:
• exacerbação dos sintomas da endometriose (dor pélvica, dismenorreia) durante o aumento inicial e transitório dos níveis de estradiol plasmático. Estes sintomas são transitórios e normalmente desaparecem em uma a duas semanas:
• hemorragia genital incluindo menorragia, metrorragia ou ‘spotting’, no mês após a primeira injecção.
• quando utilizado no tratamento da infertilidade, a associação com gonadotrofinas pode originar uma síndrome de hiperestimulação ovárica. Pode ocorrer hipertrofia ovárica e dores pélvicas e/ou abdominais
Muito frequentes durante o tratamento:
estas reacções adversas demonstraram um padrão geral de efeitos hipo-estrogénicos relacionados com o bloqueio pituitária-ovários, como por exemplo distúrbios do sono, cefaleias, alterações do humor, secura vaginal e dispareunia e diminuição da líbido.
Tolerância geral em crianças
Reacções alérgicas, cefaleias, afrontamentos e hemorragia genital (ver também “Advertências e precauções especiais de utilização”).
Tolerância local
Frequentes: dor transitória, vermelhidão, inflamação local no local de injecção.
Contraindicações
- Hipersensibilidade à substância activa, seus análogos ou qualquer um dos excipientes do medicamento.
Advertências e precauções
- Em adultos, a utilização prolongada de análogos da LHRH pode originar perda de massa óssea, o que aumenta o risco de osteoporose.
- Pode ser necessário um ajuste da medicação anti-hipertensora em doentes sob tratamento com este tipo de medicamentos.
- Antes de iniciar o tratamento com triptorrelina, deve-se verificar se a doente não está grávida.
Carcinoma da próstata
A triptorrelina, tal como outros análogos da LHRH, origina um aumento inicial transitório dos níveis de testosterona sérica e possível exacerbação consequente dos sintomas geralmente associados ao carcinoma da próstata. De forma a contrariar este aumento inicial dos níveis de testosterona, pode-se considerar a administração de um anti-androgénio no início do tratamento. Os doentes com ou em risco particular de desenvolvimento de obstrução do tracto urinário ou de compressão da espinal-medula devem ser cuidadosamente monitorizados. É útil comprovar periodicamente a testosterona sérica, que nunca deverá exceder 1 ng/ml.
Endometriose e fibromioma uterino
Quando utilizado na dose recomendada, a triptorrelina ocasiona uma amenorreia hipogonadotrófica constante. Caso ocorra hemorragia genital após o primeiro mês, deve-se verificar o nível de estradiol plasmático e, se este for inferior a 50 pg/ml, devem pesquisar-se possíveis lesões orgânicas. Após final do tratamento, a função ovárica é retomada, ocorrendo a ovulação aproximadamente 2 meses após a última injecção. Como resultado, espera-se que a menstruação apareça aproximadamente 2 semanas mais tarde. Deve ser utilizado um método contraceptivo não hormonal durante o tratamento, inclusive durante o mês seguinte à última injecção.
Infertilidade feminina
A recuperação folicular induzida pela utilização de análogos da LHRH e gonadotrofinas pode aumentar de forma marcada numa minoria de doentes predispostas, principalmente no caso de Síndroma do Ovário Poliquístico.
A resposta ovárica à associação triptorrelina - gonadotrofina nas mesmas doses pode variar de doente para doente e, em alguns casos, de um ciclo para outro na mesma doente. A indução da ovulação deve ser acompanhada pelo médico através de controlos biológicos e clínicos regulares.
Tal como com outros análogos da LHRH, houve registos de síndroma de hiperestimulação ovárica (OHSS) com a utilização de triptorrelina em associação a gonadotrofinas. Em caso de resposta ovárica excessiva, recomenda-se a interrupção das injecções de gonadotrofinas.
Puberdade precoce
Nas raparigas, a estimulação inicial dos ovários pode originar pequenas hemorragias uterinas.
Gravidez
Os estudos realizados com animais não revelaram efeitos teratogénicos. Durante a vigilância pós-comercialização e num número limitado de mulheres grávidas que foram expostas à triptorrelina, não houve registos de malformações nem de fetotoxicidade atribuível ao produto. No entanto, como o número de doentes é demasiado pequeno para se poderem retirar conclusões em relação ao risco de malformação fetal ou fetotoxicidade, caso a doente engravide durante um tratamento com triptorrelina, este deve ser descontinuado.
Aleitamento
A triptorrelina não deve ser utilizada durante o aleitamento.
Não foram notificadas reacções adversas devidas a sobredosagem.
LOSARTAN
Comprimido revestido por película
O losartan é um antagonista sintético dos receptores da angiotensina II (tipo AT1), por via oral. A angiotensina II, um potente vasoconstritor, é a principal hormona activa do sistema renina-angiotensina e é um factor determinante na fisiopatologia da hipertensão. A angiotensina II liga-se ao receptor AT1, que se encontra em muitos tecidos (por exemplo, no músculo liso vascular, na glândula supra-renal, nos rins e no coração) e é responsável por várias acções biológicas importantes, incluindo vasoconstrição e libertação de aldosterona. A angiotensina II estimula igualmente a proliferação das células do músculo liso.
O losartan bloqueia o receptor AT1 de modo selectivo. In vitro e in vivo, tanto o losartan como o seu metabolito carboxílico farmacologicamente activo, E-3174, bloqueiam todas as acções fisiologicamente relevantes da angiotensina II, independentemente da sua origem ou via de síntese.
O losartan não tem um efeito agonista, nem bloqueia outros receptores hormonais ou canais iónicos importantes na regulação cardiovascular. Além disso, o losartan não inibe a ECA (quininase II), a enzima que degrada a bradiquinina. Consequentemente, não existe potenciação dos efeitos indesejáveis mediados pela bradiquinina.
Durante a administração de losartan, a supressão da resposta negativa da angiotensina II na secreção da renina conduz a uma actividade acrescida desta última no plasma. Estes aumentos de actividade da renina plasmática conduzem a aumentos de angiotensina II no plasma. Após a interrupção da administração de losartan, os valores de actividade da renina plasmática e de angiotensina II diminuíram para os valores iniciais no período de três dias.
Tanto o losartan como o seu principal metabolito activo apresentam uma afinidade muito superior para o receptor AT1 do que para o receptor AT2. O metabolito activo é 10 a 40 vezes mais eficaz do que o losartan na mesma quantidade.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Após administração oral, losartan é bem absorvido, e sofre um metabolismo de primeira passagem, formando um metabolito carboxílico activo e outros metabolitos inactivos. A biodisponibilidade sistémica dos comprimidos de losartan é de aproximadamente 33 %. Os picos médios das concentrações de losartan e do seu metabolito activo são alcançados em 1 hora e em 3-4 horas, respectivamente.
Distribuição
Tanto losartan como o seu metabolito activo estão ?99 % ligados às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina. O volume de distribuição de losartan é de 34 litros.
Metabolismo
Cerca de 14 % de uma dose de losartan administrada oral ou intravenosamente são convertidos no seu metabolito activo. Após a administração oral e intravenosa de losartan de potássio marcado em 14C, a radioactividade plasmática circulante é atribuída principalmente ao losartan e ao seu metabolito activo. Foi observada uma conversão mínima do losartan no seu metabolito activo em cerca de um por cento dos indivíduos estudados.
Adicionalmente ao metabolito activo são formados metabolitos inactivos.
Eliminação
A depuração plasmática de losartan e do seu metabolito activo é, respectivamente, cerca de 600 ml/min. e de 50 ml/min. A depuração renal de losartan e do seu metabolito é de cerca de 74 ml/min. e de 26 ml/min., respectivamente. Quando losartan é administrado oralmente, cerca de 4 % da dose é excretada sem alteração na urina e cerca de 6 %, na urina, sob a forma do metabolito activo. As farmacocinéticas de losartan e do seu metabolito activo são lineares com as doses orais de losartan potássico até 200 mg.
Após administração oral, as concentrações plasmáticas de losartan e do seu metabolito activo declinam poliexponencialmente com uma semi-vida terminal de cerca de 2 horas e de 6-9 horas, respectivamente. Durante o tratamento com 100 mg, uma vez por dia, nem losartan nem o seu metabolito activo se acumulam significativamente no plasma.
Tanto a excreção biliar como a urinária contribuem para a eliminação de losartan e dos seus metabolitos. Após uma dose oral/intravenosa de losartan marcado em 14C, administrada ao homem, cerca de 35%/43% da radioactividade é recuperada na urina e 58%/50% nas fezes.
- Tratamento da hipertensão essencial
- Tratamento da doença renal em doentes hipertensos com diabetes mellitus tipo 2, com uma proteinúria > 0,5 g/dia, como parte do tratamento anti-hipertensor.
- Redução do risco de acidente vascular cerebral em doentes adultos hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda documentada por ECG .
- Tratamento da insuficiência cardíaca crónica (em doentes > 60 anos), quando não for considerado adequado o tratamento com um inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina (ECA) devido a incompatibilidade, especialmente tosse, ou contraindicação.
Em doentes com insuficiência cardíaca que se encontrem estabilizados com um inibidor ECA, não se recomenda a transferência para o losartan. Os doentes devem ter uma fracção de ejecção ventricular esquerda < 40 % e devem estar clinicamente estáveis e num regime de tratamento estabelecido para a insuficiência cardíaca crónica.
Hipertensão
- A posologia inicial do tratamento e manutenção é de 50 mg uma vez por dia.
- O efeito anti-hipertensivo máximo é alcançado 3-6 semanas após o início da terapêutica.
- Alguns doentes podem apresentar um benefício superior aumentando a dose para 50 mg de losartan duas vezes por dia (de manhã e à noite) ou 100 mg de losartan uma vez por dia (de manhã).
- O Losartan pode ser administrado com outros agentes anti-hipertensores, principalmente com diuréticos (por exemplo, hidroclorotiazida).
Tratamento da doença renal em doentes hipertensos com diabetes mellitus tipo 2, com uma proteinúria > 0,5 g/dia, como parte de um tratamento anti-hipertensor
A posologia inicial é de 50 mg uma vez por dia.
A dose pode ser aumentada para 100 mg uma vez por dia, de acordo com a resposta na pressão arterial, um mês após o início do tratamento.
Losartan pode ser administrado em conjunto com outros agentes anti-hipertensores (por exemplo, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores alfa ou beta e agentes de acção central), bem como com insulina e outros agentes hipoglicemiantes utilizados habitualmente (por exemplo, sulfonilureias, glitazonas e inibidores da glucosidase).
Redução no risco de acidente vascular cerebral em doentes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda documentada por ECG
A dose inicial habitual é de 50 mg de losartan uma vez por dia. Com base na resposta da pressão arterial, deverá ser adicionada uma dose baixa de hidroclorotiazida e/ou aumentada a dose de losartan para 100 mg uma vez por dia.
Insuficiência cardíaca
A dose inicial habitual de losartan em doentes com insuficiência cardíaca é de 12,5 mg, uma vez por dia. De modo geral, a dose deverá ser titulada semanalmente (i.e. 12,5 mg por dia, 25 mg por dia, 50 mg por dia) até à dose de manutenção habitual de 50 mg, uma vez por dia, conforme a tolerância do doente.
Utilização em doentes com depleção do volume intravascular
Para a percentagem muito reduzida de doentes com depleção do volume intravascular (por exemplo, os que são tratados com diuréticos em altas doses), é recomendada uma posologia inicial de 25 mg uma vez por dia.
Utilização em doentes com insuficiência renal e em doentes hemodializados
Não é necessário ajuste inicial da posologia em doentes com insuficiência renal ou doentes hemodializados.
Utilização em doentes com insuficiência hepática
Deve ser considerada uma dose inferior em doentes com história de insuficiência hepática. Não existe experiência terapêutica em doentes com insuficiência hepática grave. Por essa razão, a utilização do losartan não é recomendada em doentes com insuficiência hepática grave.
Utilização em doentes idosos
Embora, em doentes com uma idade superior a 75 anos, se deva ter o cuidado de iniciar a terapêutica com 25 mg, normalmente não é necessário ajuste na posologia para os doentes idosos.
Utilização em crianças e em adolescentes (< 18 anos)
Não existe experiência em crianças e em adolescentes. Por esse motivo, o losartan não deve ser administrado nem a crianças nem a adolescentes.
Administração: Via Oral
- O comprimido deve ser engolido com um copo de água.
- O Losartan pode ser tomado com ou sem alimentos.
O losartan é predominantemente metabolizado pelo citocromo P450 (CYP) 2C9 no metabolito activo carboxílico.
Outros agentes anti-hipertensores
Podem aumentar os efeitos hipotensores do losartan.
Fluconazol
Num ensaio clínico foi observado que o fluconazol (inibidor do CYP2C9) reduz a exposição ao metabolito activo em cerca de 50%.
Rifampicina
Observou-se que o tratamento concomitante de losartan com rifampicina (indutor das enzimas do metabolismo) originou uma redução de 40% nas concentrações plasmáticas do metabolito activo. Desconhece-se a relevância clínica deste efeito.
Fluvastatina
Não foi observada qualquer diferença na exposição ao metabolito activo com a utilização concomitante de fluvastatina (fraco inibidor do CYP2C9).
Fármacos que retêm potássio
Tal como acontece com outros fármacos que bloqueiam a angiotensina II ou os seus efeitos, a utilização concomitante com outros fármacos que retenham o potássio (por exemplo, diuréticos poupadores de potássio: amiloride, triamtereno, espironolactona) ou que possam aumentar os níveis de potássio (por exemplo, a heparina), suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio, pode conduzir a aumentos do potássio sérico. Não se recomenda a medicação concomitante com estes produtos.
Anti-inflamatórios não esteróides
Quando os antagonistas da angiotensina II são administrados em simultâneo com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (isto é, inibidores selectivos da COX-2, ácido acetilsalicílico (> 3 g/dia) e AINEs não selectivos), pode ocorrer uma atenuação do efeito anti-hipertensor.Em doentes com disfunção renal pré-existente, a administração de anti-inflamatórios não esteróides (como a indometacina), incluindo os inibidores selectivos da cox-2, pode conduzir a um agravamento da função renal. Estas alterações da função renal podem ser reversíveis com a interrupção da terapêutica.
Lítio
Foram notificados casos de aumentos reversíveis das concentrações de lítio sérico e de toxicidade durante a administração concomitante de lítio com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA). Foram notificados casos muito raros dessa situação com os antagonistas dos receptores da angiotensina II. A administração concomitante de lítio e de losartan deve ser efectuada com precaução. Se a administração concomitante for considerada necessária, recomenda-se a monitorização dos níveis de lítio sérico durante a utilização.
Em ensaios clínicos controlados na hipertensão essencial, na insuficiência cardíaca crónica, bem como na hipertensão e diabetes mellitus tipo 2 com doença renal, o efeito adverso mais frequente foi tonturas.
Hipertensão
Nos ensaios clínicos controlados com o losartan no tratamento da hipertensão essencial, foram notificados os seguintes efeitos adversos
Perturbações do sistema nervoso
Frequentes: tonturas, vertigens
Pouco frequentes: sonolência, dor de cabeça, distúrbios do sono
Cardiopatias
Pouco frequentes: palpitações, angina de peito
Vasculopatias
Pouco frequentes: hipotensão sintomática (principalmente em doentes com depleção do volume intravascular, por exemplo, doentes com insuficiência cardíaca grave ou em tratamento com elevadas doses de diuréticos), efeitos ortostáticos relacionados com a dose, erupção cutânea.
Doenças gastrointestinais
Pouco frequentes: dor abdominal, obstipação
Perturbações gerais e alterações no local da administração
Pouco frequentes: astenia, fadiga, edema
Hipertensão e diabetes tipo 2 com doença renal
Num ensaio controlado em doentes diabéticos tipo 2 com proteinúria (estudo RENAAL) os efeitos adversos relacionados com o medicamento notificados para o losartan foram os seguintes:
Perturbações do sistema nervoso
Frequentes: tonturas
Vasculopatias
Frequentes: hipotensão
Perturbações gerais e alterações no local da administração
Frequentes: astenia/fadiga
Exames complementares de diagnóstico
Frequentes: hipoglicemia, hipercaliemia
Os seguintes efeitos ocorreram com maior frequência em doentes tratados com losartan do que com placebo:
Doenças do sangue e do sistema linfático
Desconhecidos: anemia
Cardiopatias
Desconhecidos: síncope, palpitações
Vasculopatias
Desconhecidos: hipotensão ortostática
Doenças gastrointestinais
Desconhecidos: diarreia
Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Desconhecidos: dor nas costas
Doenças renais e urinárias
Desconhecidos: infecções do tracto urinário
Perturbações gerais e alterações no local da administração
Desconhecidos: sintomas de tipo gripal
Doentes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda
Num ensaio clínico controlado em 9193 doentes hipertensos, com 55 a 80 anos de idade, com hipertrofia ventricular esquerda, foram notificadas as seguintes reacções adversas:
Doenças do sistema nervoso:
frequentes: tonturas
Afecções do ouvido e labirinto:
frequentes: vertigens
Perturbações gerais e alterações no local de administração:
frequentes: astenia/fadiga
Insuficiência cardíaca crónica
Num ensaio clínico controlado em aproximadamente 3900 doentes com idade igual ou superior a 20 anos, com insuficiência cardíaca, foram notificadas as seguintes reacções adversas:
Doenças do sistema nervoso:
pouco frequentes: tonturas, cefaleias
raras: parestesia
Cardiopatias:
raras: síncope, fibrilhação auricular, acidente vascular cerebral
Vasculopatias:
pouco frequentes: hipotensão, incluindo hipotensão ortostática
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino:
pouco frequentes: dispneia
Doenças gastrointestinais:
pouco frequentes: diarreia, náuseas, vómitos
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos:
pouco frequentes: urticária, prurido, exantema
Perturbações gerais e alterações no local de administração:
pouco frequentes: astenia/fadiga
Exames complementares de diagnóstico:
pouco frequentes: foi notificado aumento da uremia, creatinina e potássio séricos.
Experiência pós-comercialização
Foram referidos os seguintes efeitos adversos na experiência pós-comercialização:
Doenças do sangue e do sistema linfático
Desconhecidos: anemia, trombocitopénia
Perturbações do sistema imunitário
Raros: hipersensibilidade: reacções anafilácticas, angioedema, incluindo inchaço da laringe e da glote, provocando obstrução das vias respiratórias e/ou inchaço da face, lábios, faringe e/ou língua; em alguns destes doentes tinham história prévia de angioedema, relacionado com a administração de outros medicamentos, incluindo inibidores da ECA; vasculite, incluindo púrpura de Henoch-Schonlein.
Perturbações do sistema nervoso
Desconhecidos: enxaqueca
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino
Desconhecidos: tosse
Doenças gastrointestinais
Desconhecidos: diarreia
Afecções hepatobiliares
Raros: hepatite
Desconhecidos: anomalias da função hepáticas
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas
Desconhecidos: urticária, prurido, erupção cutânea
Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos
Desconhecidos: mialgia, artralgia
Doenças renais: Como consequência da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, foram notificadas alterações da função renal em doentes de risco, incluindo insuficiência renal; estas alterações da função renal podem ser reversíveis com a interrupção do tratamento
Exames complementares de diagnóstico
Em ensaios clínicos controlados, as alterações clínicas importantes nos parâmetros laboratoriais normalmente determinados foram raramente associadas à administração dos comprimidos de losartan. Em casos raros, ocorreram aumentos da ALT que habitualmente se resolveram após a interrupção da terapêutica. Ocorreu hipercaliemia (potássio sérico >5,5 mmol/l) em 1,5% dos doentes nos ensaios clínicos de hipertensão. Num ensaio clínico conduzido em doentes diabéticos tipo 2 com nefropatia, ocorreu hipercaliemia >5,5 mEq/l em 9,9% dos doentes tratados com comprimidos de losartan e em 3,4% dos doentes tratados com placebo.
Num ensaio clínico controlado efectuado em doentes com insuficiência cardíaca, foram notificados aumentos na ureia sanguínea, na creatinina sérica e no potássio sérico.
muito frequentes (>1/10)
frequentes (>1/100 até 1/10)
pouco frequentes (> 1/1000 até 1/100)
raros (> 1/10000 até <1/1000)
muito raros (< 1/10000)
desconhecidos (não podem ser determinados apartir dos dados disponíveis.
Contraindicações
- Doentes com hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes do medicamento
- Gravidez e aleitamento.
- Insuficiência hepática grave
Advertências e precauções
Angioedema
Doentes com história de angioedema (inchaço do rosto, lábios, garganta e/ou língua)devem ser rigorosamente monitorizados.
Depleção de volume intravascular
Pode ocorrer hipotensão sintomática, principalmente após a primeira dose e após um aumento da dose, em doentes com depleção de volume e/ou de sódio devido a uma terapia intensa com diuréticos, restrição de sal na dieta, diarreia ou vómitos. Estas situações devem ser corrigidas antes da administração dos comprimidos de losartan, ou deve ser utilizada uma dose inicial mais baixa.
Desequilíbrio hidro-electrolítico
São frequentes os desequilíbrios electrolíticos em doentes com insuficiência renal, com ou sem diabetes e devem ser tidos em atenção. Num estudo clínico conduzido em doentes diabéticos tipo 2 com nefropatia, a incidência de hipercaliemia foi superior no grupo tratado com losartan, comparativamente ao grupo tratado com placebo. Por esse motivo, as concentrações plasmáticas de potássio e de creatinina devem ser rigorosamente monitorizadas, principalmente nos doentes com insuficiência cardíaca e concentrações plasmáticas de creatinina entre 1,2 mg/dl e 2,5 mg/dl.
Insuficiência hepática
Com base em dados farmacocinéticos que demonstram um aumento significativo das concentrações plasmáticas de losartan em doentes com cirrose hepática, deve ser considerada uma dose inferior em doentes com história de insuficiência hepática. Não existe experiência terapêutica com o losartan em doentes com insuficiência hepática grave. Por esse motivo, o losartan não deve ser administrado a doentes com insuficiência hepática grave.
Insuficiência renal
Como consequência da inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona, foram registadas alterações na função renal incluindo insuficiência renal (em especial em doentes cuja função renal está dependente do sistema renina-angiotensina- aldosterona, como os que apresentam insuficiência cardíaca grave ou disfunção renal pré-existente).Tal como acontece com outros fármacos que afectam o sistema renina-angiotensina- aldosterona, foram igualmente notificados casos de aumento da ureia no sangue e da creatinina sérica em doentes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal em rim único; estas alterações da função renal podem ser reversíveis com a interrupção da terapêutica. O losartan deve ser utilizado com precaução em doentes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose da artéria renal em rim único.
Transplante renal
Não existe experiência em doentes submetidos recentemente a um transplante renal.
Hiperaldosteronismo primário
Os doentes com hiperaldosteronismo primário habitualmente não respondem a fármacos anti-hipertensores que actuam no sistema renina-angiotensina. Por esse motivo, não se recomenda a utilização dos comprimidos de losartan nestes doentes.
Doença coronária e doença cerebrovascular
Tal como acontece com outros agentes anti-hipertensores, uma redução excessiva da pressão arterial em doentes com doença cardiovascular isquémica ou doença cerebrovascular poderia originar um enfarte do miocárdio ou um acidente vascular cerebral.
Insuficiência cardíaca
Em doentes com insuficiência cardíaca, com ou sem insuficiência renal, existe, um risco de hipotensão arterial grave e de insuficiência renal (por vezes aguda), tal como acontece com outros fármacos que actuam no sistema renina-angiotensina. Não existe experiência terapêutica suficiente com o losartan em doentes cominsuficiência cardíaca e insuficiência renal grave concomitante, em doentes com insuficiência cardíaca grave (classe funcional da NYHA IV), bem como em doentes com insuficiência cardíaca e arritmias cardíacas sintomáticas que ponham a vida em risco. Por esse motivo, o losartan deve ser utilizado com precaução nesses grupos de doentes.
Estenose das válvulas aórtica e mitral, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
Tal como acontece com outros vasodilatadores, recomenda-se especial precaução em doentes que sofram de estenose das válvulas aórtica ou mitral ou de cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Menor eficácia em pacientes de raça negra
Tal como se observa no caso dos inibidores da enzima da conversão da angiotensina, o losartan e os outros antagonistas da angiotensina são aparentemente menos eficazes na redução da pressão arterial em doentes de raça negra do que em doentes de outras raças, possivelmente devido a uma maior prevalência de estados de baixos níveis de renina na população hipertensa de raça negra.
Gravidez
CONTRAINDICADO
Existem dados muito limitados sobre a utilização de Losartan em mulheres grávidas. Estes dados não são suficientes para permitir que se tirem conclusões acerca dos riscos potenciais para o feto quando o medicamento é utilizado durante o primeiro trimestre de gravidez.
Nos humanos, a perfusão renal fetal, que está dependente do desenvolvimento do sistema renina-angiotensina-aldosterona, inicia-se no segundo trimestre; por isso, o risco para o feto aumenta se Losartan for administrado durante o segundo ou o terceiro trimestres de gravidez.
Os medicamentos que actuam directamente no sistema renina-angiotensina, quando utilizados no segundo e terceiro trimestres de gravidez, podem provocar lesões fetais e neo-natais (hipotensão, disfunção renal, oligúria e/ou anúria, oligohidrâmnios, hipoplasia do crânio, atraso no crescimento intra-uterino) e morte. Foram igualmente descritos casos de hipoplasia pulmonar, anomalias faciais e contracturas dos membros.Estudos efectuados com o losartan em animais revelaram lesões fetais tardias e neo- natais a nível renal. Pensa-se que o mecanismo é mediado farmacologicamente através dos efeitos no sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Se for detectada uma gravidez, o tratamento com Losartan deve ser interrompido.
Com base nos dados supra-citados, o medicamentos está contra-indicado durante a gravidez.
Aleitamento
Desconhece-se se o losartan é excretado no leite humano. No entanto, foram observados níveis significativos de losartan e do seu metabolito activo no leite de ratos.
Devido ao seu potencial para causar efeitos adversos em lactentes, deve ser tomada uma decisão no sentido de interromper o aleitamento ou de interromper o medicamento, tendo em conta a importância do medicamento para a mãe.
Sobredosagem
Sintomas
Não existe experiência com sobredosagem em humanos até à data. Os sintomas mais prováveis, dependendo do grau de sobredosagem, são hipotensão, taquicardia, possivelmente bradicardia.
Tratamento
As medidas a tomar dependem do tempo decorrido após a toma do medicamento e do tipo e gravidade dos sintomas. Deve ser dada prioridade à estabilização do sistema circulatório.
Após uma ingestão oral recomenda-se a administração de uma dose adequada de carvão activado. Em seguida, deve ser efectuada uma monitorização rigorosa dos parâmetros vitais, que devem ser corrigidos, se necessário.
Nem losartan nem o seu metabolito activo poderão ser removidos por hemodiálise.